Huddesinfeksjon

Hensikt - Omfang
Huddesinfeksjon - antiseptikk fjerner/uskadeliggjør den midlertidige bakterieflora, og reduserer den permanente bakterieflora. Ved innleggelse av fremmedlegemer er det økt risiko for infeksjon. Huddesinfeksjon reduserer risikoen for at det oppstår infeksjon når huden penetreres.

Huddesinfeksjon skal alltid utføres før alle typer injeksjoner/punksjoner, innleggelse av perifere venekanyler (PVK), sentrale venekatetre, arterielle katetre og andre i.v. katetre, kirurgiske/diagnostiske inngrep, tunnelering av epiduralkatetre, dialysekatetre, sentrale venekateter, organ- /leddpunksjoner etc.

Fremgangsmåte - Beskrivelse
Håndhygiene og bruk av hansker ved injeksjoner/punksjoner
Hendene skal alltid desinfiseres eller vaskes før injeksjoner og punksjoner. Ved innleggelse av sentrale av sentrale intravaskulære katetre og epiduralkatetre kreves i tillegg sterile hansker for å hindre at det oppstår kateterinfeksjon. Ved andre injeksjoner kan bruk av rene engangshansker være aktuelt som beskyttelse mot eksponering av blod. Hansker vil også redusere faren for smitteoverføring ved stikkskade.

• Sjekk holdbarhet/dato på desinfeksjonsmiddelet.
• Klorhexidinsprit 5 mg/ml: 1 - én måned etter at flasken er åpnet.
• Flasker med desinfeksjonsprit 70 % (eller høyere alkoholprosent) eller Klorhexidinsprit 5 mg/ml eller 20 mg/ml (2 %) (ChloraPrep), oppbevares < 25^oC.
• På vannbasert desinfeksjonsmiddel er brukstid 1 - èn uke etter anbrudd.

Håndhygiene og bruk av hansker ved injeksjoner/punksjoner                                                                                                          
Håndhygiene utføres før injeksjoner og punksjoner. Ved innleggelse av sentrale intravaskulære katetre og epiduralkatetre kreves i tillegg sterile hansker. Ved intramuskulære/subkutane injeksjoner kan bruk av rene engangshansker være aktuelt som beskyttelse mot blodsøl. Hansker vil også redusere faren for smitteoverføring ved stikkskade.

• Ferdig fuktede og foliepakkede spritkompresser kan benyttes hvis de er tilstrekkelig fuktige - dvs. at det drypper når de klemmes sammen.
• Injeksjonstørk/tupfer skal være godt vætet med desinfeksjonsmiddel.
• Påføres huden ved å gni/vaske godt fram og tilbake for å fjerne døde hudceller og ev. skitt. Hud som er synlig skitten bør først vaskes.
• Ved blødning dekkes innstikkstedet med en steril tupfer/kompress.
• Ikke ta på området etter desinfeksjon uten sterile hansker.

Huddesinfeksjon med klorheksidin på barn
Pediatrisk populasjon: Bruk av klorheksidinoppløsning, til desinfisering av hud før invasive inngrep, er forbundet med kjemiske brannsår hos nyfødte. Det er høyere risiko hos premature spedbarn, spesielt barn født før 32. svangerskapsuke, og i løpet av barnets 2 første leveuker (2).

Generelt ved bruk av klorheksidin til huddesinfeksjon.
Fjern fuktede materialer, laken og klær før prosedyren fortsettes. Unngå å bruke større mengde oppløsning enn nødvendig, og unngå at oppløsningen samler seg i hudfolder, under pasienten eller drypper på laken eller annet materiale som er i direkte kontakt med pasienten. Hvis okklusjonsbandasje skal påføres områder tidligere eksponert for Klorhexidinsprit, må det påses at overflødig oppløsning på huden er fjernet først.

Valg av desinfeksjonsmiddel til huddesinfeksjon
Spriten i de fleste ferdig fuktede "injeksjonstørk" er ikke steril, og kan derfor inneholde bakteriesporer. Disse kan brukes til f.eks. subkutane og intramuskulære injeksjoner, inkludert vaksinasjon.

Det er rapportert utbrudd av infeksjoner med Bacillus cereus i sykehus i USA som følge av forurensning av usterile injeksjonstørk (20). Dokumentert steril injeksjonstørk (steril forpakning) kan brukes, da er både spriten og kompressen steril.

Til huddesinfeksjon før innleggelse av perifere intravaskulære katetre, portnål i veneport, sentrale intravaskulære katetre, inkludert dialysekatetre, epiduralkatetre skal brukes klorheksidinsprit 5 mg/ml (0,5 %) eller 20 mg/ml (2 %). 

Desinfeksjonssprit til overflater skal ikke brukes til huddesinfeksjon. 

Ved injeksjoner/punksjoner med særlig høye krav til aseptikk må det da enten brukes en ferdig fuktet desinfeksjonsserviett som er steril, eller klorheksidinsprit 5 mg/ml som inneholder sterilfiltrert sprit (se tabellen nedenfor).

se: Opplysning om aktuelle spritprodukter til forskjellige formål  

Sprit til hånddesinfeksjon, som er tilsatt glyserol eller andre fuktighetsbevarende stoffer skal ikke brukes til desinfeksjon av hud før injeksjoner og punksjoner. Unngå forurensing av området ved palpasjon over punksjonsstedet etter desinfeksjon.

Merk: Hvis det ved innleggelse av SVK, i.v. katetre etc. i ø.hjelp-situasjoner, og man ikke har hatt mulighet til å etterleve aseptisk teknikk, eller det er brukt usteril injeksjonstørk, skal katetre som er lagt inn fjernes - deretter den legges inn på nytt når pasienten er stabilisert, og tilstanden tillater det. Kateteret skal skiftes så snart som mulig, senes innen 48 timer.

Tabelloversikt - Huddesinfeksjon                                                                                                                                                              

For at produktet skal være godkjent for huddesinfeksjon, må det tilhøre produktgruppe PT1 - Biocidprodukter til hygiene for mennesker.

Merk: Hvis det ved innleggelse av SVK, i.v. katetre etc. i ø.hjelp-situasjoner, og man ikke har hatt mulighet til å etterleve aseptisk teknikk, eller det er brukt usteril injeksjonstørk, skal katetre som er lagt inn fjernes, og deretter den legges inn på nytt når pasienten er stabilisert, og tilstanden tillater det. Kateteret skal skiftes så snart som mulig, senest innen 48 timer.

Referanser                                                                                                                             

1. CDC - Morbidity and Mortality report (MMWR) - Notes from the Field: Contamination of Alcohol Prep Pads with Bacillus cereus Group and Bacillus Species. Colorado, 2010. March 25, 2011/60 (11); 347.
2. Felleskatalogen: https://www.felleskatalogen.no/medisin/klorhexidinsprit-fresenius-kabi-klorhexidinsprit-farget-fresenius-kabi-fresenius-kabi-560639 

Arata T, Kamitani M, Miyai T, Ito M. Antiseptic Effects at Injection Sites. Dermatology 1997;195:107–110.

Choudhuri M, McQueen R, Inoue S, Gordon RC. Efficiency of skin sterilisation for venepuncture with the use of commercially available alcohol or iodine pads. Am J Infect Control 1990; 18: 82-5.

Dann TC. Routine skin preparation before injection: an unnecessary procedure. Lancet 1969;2:96-8.

Debreceni G, R. Meggyesi R, Mestyán G. Efficacy of spray disinfection with a 2-propanol and benzalkonium chloride containing solution before epidural catheter insertion - a prospective, randomized, clinical trial. Brit j Anaesth 2007;98:131-5.

Dolan SA, Littlehorn C, Glodé MP, Dowell E, Xavier K, Nyquist A_C, Todd JK. Association of Bacillus cereus Infection with Contaminated Alcohol Prep Pads. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33:666-71.

Evans CA, Mattern KL. The bacterial flora of the antecubital fossa: the efficacy of alcohol disinfection of this site, the palm and the forehead. J Invest Dermatol 1980; 75: 140-3.

Frid A, Hirsch L, Gaspar R, Hicks D, Kreugel G, Liersch J, et al. Scientific Advisory Board for the Third Injection Technique Workshop. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab 2010;36(Suppl 2):S3-18.

Grabe N, Jakobsen CJ, Damm MD. Skin disinfection before intravenous cannulation. Acta Anaesth Scand 1985; 29:764-6.

Koivisto VA, Felig P. Is skin preparation necessary before insulin injection? Lancet 1978;1:1072-5.

Lewis MJ. Skin preparation before injection. Nursing Times 1975; 15: 786-7.

Lilly H, Lowbury EJL, Watkins MD, Zaggi A. Delayed antimicrobial effects of skin disinfection by alcohol. J Hygiene 1979; 82:497-500

Lowbury E, Lilly H. Use of chlorhexidine detergent solution and other methods of skin disinfection. BMJ 1973; 1: 510-5.

Malathi I, Millar MR, Leeming JP, Hedges A, Marlow N. Skin disinfection in preterm infants. Arch Dis Child 1993;69:312-16.

Malhotra S, Dharmadasa A, Yentis SM. One versus two applications of chlorhexidine/ ethanol for disinfecting the skin: implications for regional anaesthesia. Anaesthesia 2011;66:574-578.

O’Neill J, Grinager, MD, Smith SD, Sibley S, Harrison AR, Lee MS. Isopropyl alcohol skin antisepsis does not reduce incidenceof infection following insulin injection. Am J Infect Control 2013.

Pham T, Perry JD. Botulinum Toxin Type A Injection Without Isopropyl Alcohol Antisepsis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009; 25:178-9.

Ramirez-Arcos S, Goldman M. Skin disinfection methods: prospective evaluation and postimplementation results. Transfusion 2010;50:59-64.

Small H, Adams D, Casey AL, Crosby CT, Lambert PA, Elliott T. Efficacy of Adding 2% (w/v) Chlorhexidine Gluconate to 70% (v/v) Isopropyl Alcohol for Skin Disinfection Prior to Peripheral Venous Cannulation. Inf Contr Hosp Epidemiol 2008;29:963-5.

Sutton CD, White SA, Edwards R, Lewis MH. A prospective controlled trial of the efficacy of isopropyl alcohol wipes before venesection in surgical patients. Ann R Coll Surg Engl 1999;81:183-6.March 25, 2011/60 (11); 347.

Anbefalinger fra PRAC - Europeiske legemiddelmyndigheter. European Medicine Agency PRAC - Pharmacovigilance Risk Assessment Committee. 25 September 2014 EMA/PRAC/490498/2014. PRAC recommendations on signals. Section 4.4 + 4.8 - page 5-6/10.