Kartlegging

 

Bruksmåter for antibiotikastatistikk Typer antibiotikastatistikk Utarbeidelse av legemiddelstatistikk RESH Referanser

Kartlegging av antibiotikabruk i sykehus
Antibiotika er noen av de aller viktigste legemidlene vi har, og for at vi fortsatt skal ha effekt av dem må vi arbeide for å forhindre unødvendig bruk. Kunnskap om forbruket av antibiotika ved en post, avdeling eller sykehus er viktig for å vurdere om forbruket er rasjonelt. Ved å følge forbruket over tid kan vi se endringer i mengde, forhold mellom ulike grupper antibiotika, eller at helt nye substanser kommer inn. Dette kan danne grunnlaget for å sette inn målrettede tiltak for mer rasjonell bruk av antibiotika. Dette dokumentet er laget for å gi generell kunnskap om utarbeiding og tolking av antibiotikastatistikk.  For en mer inngående kunnskap om temaet kan referanselisten brukes som utgangspunkt.

Bruksmåter for antibiotikastatistikk
Antibiotikastatistikk kan ha flere bruksområder, og ved utarbeiding av statistikk bør man ha et konkret mål for hva man ønsker å oppnå med statistikken.

Oppfølging av bruk i avdelinger/sykehus
Antibiotikastatistikk kan brukes til å følge forbruket over tid i ved den enkelte avdeling. Da kan man fange opp endringer i forbruk som kan være uheldig. Alle sykehus bør følge sitt forbruk regelmessig.

Forskning
Statistikk kan benyttes til øke vår kunnskap om sammenhengen mellom forbruk og resistensutvikling, da gjerne som en del av et større forskningsprosjekt.

Benchmarking
Benchmarking i antibiotikasammenheng kan defineres som standardisert sammenligning mellom organisasjoner med det mål å forbedre bruken av antimikrobielle midler. Benchmarking krever at man sammenligner enheter som er sammenlignbare.

Typer antibiotikaforbruksstatistikk
Data fra elektronisk kurve
Mange sykehus bruker nå helt eller delvis elektronisk kurve for å dokumentere legemidler som skal gis. Klare fordeler er at data vanligvis er oppdatert siste døgn, det er mulig å se på forbruk for den enkelte post og at forbruket handler om forskrevne legemidler, ikke kun salg. Data herfra vil ofte bestå i mengder som gram, antall pasienter, antall administrasjoner. Noen systemer har for eksempel anledning til å regne ut andel pasienter med for eksempel utvalgte bredspektrede antibiotika. Ikke alle slike elektroniske systemer har definerte døgndoser som begrep, og det er ofte ikke mulig å få ut parameteren definerte døgndoser per 100 liggedøgn. I prinsippet er ofte slike data tilgjengelige for alle ansatte, men i praksis kan de være omstendelige å bruke og tolke. Vi forventer økt bruk av data fra elektroniske kurve fremover, ettersom systemene blir mer modne. 

Salg fra sykehusapotek (innkjøpsstatistikk)
Sykehusapotekene HF har en database over salg av legemidler til sykehus i Norge, Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk (SLS). Salg fra sykehusapotek til avdelinger blir ofte brukt som surrogatmål på forbruk. Det er viktig å være klar over at det er en innkjøpsstatistikk, da vi ikke har kunnskap om den mengden antibiotika som er kjøpt inn er gitt til pasienten (kassasjon etc.). Mange sykehus har vanligvis godt samsvar mellom innkjøp og forbruk, grunnet blant annet apotekstyrte legemiddellagre på poster.
Kompetansesenteret for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten (KAS) lager tertialvise, overordnede antibiotikarapporter for sykehus i Norge, basert på SLS og liggedøgnsdata fra Norsk Pasientregister (1).

NORM/NORM-VET er en rapport om forekomst av antibiotikaresistens og generelt forbruk av antibiotika til mennesker og dyr (2). Rapporten inneholder noen relevante grafer og kommentarer med hensyn på sykehus. Data er basert på grossistsalg og SLS.

Utarbeidelse av legemiddelstatistikk
Ved utarbeidelse av legemiddelstatistikk er det standard å bruke ATC/DDD metodikk, anbefalt av Verdens helseorganisasjon (WHO) (3-4). Vi vil her si litt mer om dette.

ATC-koder                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
I det anatomiske terapeutiske kjemiske (ATC) klassifikasjonssystemet er legemidlene delt inn i forskjellige grupper avhengig av hvilket organ eller system de virker på og deres kjemiske, farmakologiske og terapeutiske egenskaper. Alle preparater gis et kodenummer (ATC-nr.) i ATC-systemet. Legemidlene er delt i 14 hovedgrupper som angis med en bokstav. De 14 gruppene er videre delt i undergrupper med fem ulike nivå. Antibiotika finner vi i hovedsak i gruppe J "antiinfektiva til systemisk bruk". For å illustrere inndelingen kan vi bruke benzylpenicillin med ATC kode J01CE01 som eksempel: 

ATC-gruppe	Inndeling	Nivå
J	Antiinfektiva til systemisk bruk	1. nivå anatomisk hovedgruppe
J01	Antibakterielle midler til systemisk bruk	2. nivå terapeutisk undergruppe
J01C	Beta-laktamantibakterielle midler, penicilliner	3. nivå farmakologisk undergruppe
J01CE	Beta-laktamaseømfintlige penicilliner	4. nivå farmakologisk undergruppe
Jo1CE01	Benzylpenicillin	5. nivå kjemisk substans

Antibiotika som har andre bruksområder enn systemisk bruk kan gjenfinnes under andre ATC koder enn gruppe J. Antimikrobielle midler til lokal bruk er plassert i gruppe D (dermatologiske midler), gruppe G (urogenitalsystem og kjønnshormoner) eller gruppe S (sanseorganer). Videre er for eksempel vankomycin til oralt bruk klassifisert i gruppe A (tarmantiseptika) og kan gjenfinnes med ATC kode A07A A09, mens oral metronidazol er klassifisert under gruppe P (antiparasitære midler, insekticider og insektmidler).

Definerte døgndoser (DDD)
En definert døgndose er den antatte gjennomsnittlige vedlikeholdsdosen per dag for et legemiddel, brukt for sin hovedindikasjon hos voksne.

Den definerte døgndosen er en teknisk enhet, som skal gjøre det mulig å sammenligne forbruk på tvers av ulike klasser av antimikrobielle midler. Siden den terapeutiske dosen av ulike midler kan variere mye, noen gis med flere gram i døgnet mens andre doseres i milligram, vil en sammenligning målt med vekt være lite hensiktsmessig. Definerte døgndoser kan også brukes til å sammenligne mellom ulike befolkningsgrupper, uavhengig av pris og formulering, og til framstillinger av trender i legemiddelforbruket.

Det er viktig å påpeke at den definerte døgndosen ikke nødvendigvis reflekterer den anbefalte eller den vanligst forskrevende dose i et sykehus, ofte angitt i litteratur som "prescribed daily dose" (PDD) (5,6). Dette er viktig å ta med i tolkningen av antibiotikastatistikk. Et eksempel på dette er benzylpenicillin hvor den definerte døgndosen er 3,6 g, men hvor mye større doser er vanlig i sykehus. Ved behandling av en pasient i sykehus med benzylpenicillin i et døgn er det ikke uvanlig å bruke over 3 DDD i døgnet. For cefuroksim som har en DDD på 3 g gitt parenteralt, er det en bedre overensstemmelse mellom DDD og PDD. Sykehus som bruker mye antibiotika med store forskjeller mellom DDD og PDD kan få et tilsynelatende høyere forbruk i DDD enn et sykehus som bruker antibiotika-typer der denne forskjellen er mindre.

I populasjoner som inkluderer barn og pasienter med nyresvikt vil ikke antall DDD kunne brukes til å si noe om antall pasienter som har vært behandlet.

Når man lager statistikk basert på DDD er det viktig å bruke den sist oppdaterte versjonen av ATC/DDD systemet på hele materialet, på grunn av at den definerte døgndosen kan endres. F.eks. ble den definerte døgndosen til cefuroksim gitt parenteralt endret fra 4 gram til 3 gram i 2001.

Aktivitetsparameter (liggedøgn, innleggelser etc.)
Når man har beregnet eller fått tilgang til data på hvor mange DDD av ulike antiinfektiva et sykehus eller en avdeling har kjøpt i en tidsperiode, er det vanlig å se dette i forhold til aktiviteten til sykehuset/avdelingen i samme periode. Slik kan vi si noe om endringen i innkjøp skyldes endret aktivitet (behandlet flere pasienter) eller endret forbruksmønster.

 

Liggedøgn                                                                                                                                                                                                            
WHO anbefaler at liggedøgn er aktivitetsparameteren som innkjøpet av antibiotika skal sammenholdes med i sykehus. WHO er klar over at begrepet ”bed-day” tolkes forskjellig i ulike land og ulike sykehus. Ofte blir antibiotikaforbruket presentert som DDD/100 liggedøgn, både for samlet innkjøp og for de ulike klassene av antimikrobielle midler (3). Dette gir et grovt bilde av andel pasienter man kan behandle med én DDD av et antibiotikum i et døgn. Forskjell mellom DDD og PDD og det faktum at pasienter får flere antibiotika samtidig gjør at DDD/100 liggedøgn er et usikkert mål for antibiotikatrykket. I Norge skriver vi vanligvis DDD/100 liggedøgn ved presentasjon av antibiotikaforbruksstatistikk, selv om den norske definisjonen for «liggedager» (under) følges.

 

Det finnes flere ulike definisjoner på hva et liggedøgn er og hvordan det skal beregnes. Helsedirektoratet bruker følgende definisjon (7,8):

Liggedager: Antall hele døgn en innlagt pasient med døgnopphold disponerer en seng.

Ved beregning brukes utskrivingsdato minus innskrivingsdato. Dette innebærer at liggetiden skal være 0 for pasienter med samme inn- og utskrivingsdato.

 

Liggedøgn kommer fra en episode på omsorgsnivå heldøgnsopphold.

 

Innleggelser/utskrivninger

Det har de siste årene vært en tendens til kortere liggetid ved sykehusene og mer dagbehandling og poliklinisk behandling. Endring i gjennomsnittlig liggetid vil gi ulike utslag på forbruket avhengig av om man bruker DDD per 100 liggedøgn eller DDD per 100 innleggelser. For å få et mer fullstendig bilde av forbruksendringer over tid, har flere artikler argumentert for å bruke innleggelser/utskrivelser som aktivitetsparameter, i tillegg til liggedager, da disse kan utfylle hverandre (6,9-12). Innleggelser/utskrivinger krever en presis definisjon.

 

Sammenstilling av DDD og liggedøgnsdata

Sykehusene i Norge har i de senere årene vært igjennom omfattende organisatoriske endringer. Når man utarbeider statistikk må man være sikker på at det er samme enhet man sammenligner i hele tidsperioden. Det er også viktig å forsikre seg om at man har innkjøpstall/forbrukstall og liggedøgnstall som omfatter den samme enheten. Den organisasjonsstruktur som ligger inne i apotekenes databehandlingssystem er ikke alltidsamsvarende med den siste organiseringen av sykehuset, men tanke på navn på enheter og struktur. Sykehusapoteket registrerer ofte leveringspunkter/legemiddellagre mens statistikken ofte blir presentert i henhold til avdelingsstruktur. Jo lengre ned i organisasjonsstrukturen man kommer, desto vanskeligere blir det å forsikre seg om at liggedøgn- og innkjøpsdata samsvarer (sykehus- klinikk-avdeling-post). Poster og avdelinger kan dele legemiddellagre eller ha flere lagre. Dette krever inngående kjennskap til organiseringen av sykehuset og legemiddelforsyningen.

Sykehus som har mange fødsler, vil få tynnet ut antibiotikaforbruket sitt. Både nyfødte og mødre bruker vanligvis lite antibiotika, men de gir økt aktivitet for sykehuset, for eksempel i form av liggedøgn.

 

Det er vanlig å utelukke data fra psykiatriklinikker i antibiotikaforbruksrapporter. Det brukes lite antibiotika innen psykiatrien. Rappporter om aktivitetsparametre for psykiatri må i tillegg bestilles spesielt fra NPR, mens tall for somatikk ligger fritt tilgjengelig på nettsidene.

RESH
Register for enheter i spesialisthelsetjenesten (RESH) gir en oversikt over enheter/institusjoner i spesialisthelsetjenesten. Alle enheter skal gis en entydig identifikasjon i registeret. Formålet med RESH er å øke kvaliteten på helsestatistikken, ved at det blir mulig å finne ulikheter og likheter ved de enheter som skal sammenlignes. En standardisert organisasjonsstruktur med identifisering av den enkelte produksjonsenhet med et eget nummer (RESH-Id) skal gjøre utarbeiding av god statistikk enklere. Alle enheter skal i tillegg til organisatorisk tilhørighet også identifiseres med fagkoder som sier noe om hvilke typer aktivitet enheten utfører (13). Dette kan gjøre det mulig å sammenligne antibiotikaforbruk for like enheter ved ulike sykehus (14).                                                                                                                                                                                   

Referanser                                                                                                                         

1. World Health Organization (WHO). Introduction to Drug Utilization Research. ISBN 92 4 156234 X. http://www.who.int/ (Sett: 27. Februar 2015).
2. WHO collaborating centre for drug statistics methodology. ATC/DDD Index 2015. http://www.whocc.no/ (Sett. 27. februar 2015).
3. WHO collaborating centre for drug statistics methodology. The ATC/DDD system -International language for drug utilization research http://www.fhi.no/dav/a0fb3024e7.pdf (Sett: 27. februar 2015).
4. WHO collaborating centre for drug statistics methodology. Structure and principles. http://www.whocc.no/atc/structure_and_principles/ (Sist oppdatert: 25. mars 2011).
5. Muller A, Monnet DL et al. Discrepancies between prescribed daily doses and WHO defined daily doses of antibacterials at a university hospital. Br J Clin Pharmacol 2006; 61(5): 585-9.
6. Haug JB, Reikvam Å. WHO defined daily doses versus hospital-adjusted defined daily doses: impact on results of antibiotic use surveillance. J Antimicrob Chemother 2013; 68(12): 2940-7.
7. Norsk pasientregister (NPR). Somatiske sykehus - antall pasienter, diagnoser og behandling. https://helsedirektoratet.no/statistikk-og-analyse/statistikk-fra-norsk-pasientregister/somatiske-sykehus-antall-pasienter-diagnoser-og-behandling (Sett: 27. februar 2015).
8. Kompetansesenteret for IT i helsetjenesten. Administrativ definisjonskatalog for somatiske sykehus. Tredje utgave. 1. juli 1999. http://www.kith.no/upload/1982/DefKat-Som-v3.pdf (Sett: 27. februar 2015).
9. Haug JB, Berild D et al. Increased antibiotic use in Norwegian hospitals despite a low antibiotic resistance rate. J Antimicrob Chemother 2011; 66(11): 2643-6.
10. Kuster SP, Ruef C et al. Quantitative antibiotic use in hospitals: comparison of measurements, literature review, and recommendations for a standard of reporting. Infection 2008; 36(6): 549-59.
11. Filius PM, Liem TB et al. An additional measure for quantifying antibiotic use in hospitals. J Antimicrob Chemother. 2005; 55(5): 805-8.
12. de With K, Maier L et al. Trends in antibiotic use at a university hospital: defined or prescribed daily doses? Patient days or admissions as denominator? Infection 2006; 34(2): 91-4.
13. Helsedirektoratet. Register for enheter i spesialisthelsetjenesten (RESH) .
    https://helsedirektoratet.no/helseadministrative-registre/register-for-enheter-i-spesialisthelsetjenesten-resh
    (Sett: 27. februar 2015).
14. Kuster SP, Ruef C et al. Correlation between case mix index and antibiotic use in hospitals. J Antimicrob Chemother 2008; 62(4): 837-42. 
15. Kompetansesenter for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten. Møter og presentasjoner. Gardermoen 2.-3. september 2013. S. Ingeberg - Sykehusapotekenes legemiddelstatistikk.
    http://haukeland.no/no/OmOss/Avdelinger/antibiotikabruk-i-spesialisthelsetjenesten/Sider/default.aspx
    (Sett: 6. mars 2015). 
16. Kompetansesenter for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten. http://haukeland.no/no/OmOss/Avdelinger/antibiotikabruk-i-spesialisthelsetjenesten/Sider/default.aspx
    (Sett: 27. februar 2015).
17. Kompetansesenter for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten. Antibiotikabruk i norske sykehus (pdf). http://haukeland.no/no/OmOss/Avdelinger/antibiotikabruk-i-spesialisthelsetjenesten/Sider/default.aspx
    (Sett: 6. mars 2015).
18. Universitetssykehuset Nord-Norge. NORM/NORM-Vet 2013. http://www.unn.no/rapporter/category10270.html
    (Sett: 28. januar 2015).