Kjemisk desinfeksjon av utstyr, inventar og flater

Hensikt og omfang
Hindre smitteoverføring fra utstyr og inventar forurenset av infeksiøst agens.

Generelt
Behovet for dekontaminering (rengjøring, desinfeksjon og eventuelt sterilisering) av medisinsk gjenbruksutstyr, ikke-medisinsk utstyr, inventar og flater vil være avhengig av risikoen for at den aktuelle gjenstanden eller flaten kan være involvert ved direkte eller indirekte smitteoverføring til pasienter, helsepersonell eller andre. Det er vanlig å klassifisere medisinsk utstyr i tre kategorier etter utstyrets bruksområde og tilhørende infeksjonsrisiko (Spauldings klassifisering):

Rengjøring 
Er alltid første trinn i prosedyrer for dekontaminering av medisinsk utstyr, der alt smuss og organisk materiale blir fjernet ved bruk av vann og rengjøringsmiddel i henhold til produsentens anbefalinger.

Spaulding klassifisering – 3 kategorier

1. Kritisk utstyr skal være sterilt:
   Utstyr som kommer i direkte kontakt med blodbanen eller vev som normalt er sterilt, eller som gjennomstrømmes av væsker eller gass som tilføres sterile områder. Dette gjelder f.eks. injeksjonssprøyter, kirurgiske instrumenter, implantater, intravaskulære katetre, infusjonsslanger og dialyseutstyr.
2. Semikritisk utstyr skal være sterilt, eventuelt desinfisert med en validert desinfeksjonsprosess.
   Semikritisk utstyr er utstyr som kommer i kontakt med slimhinner, men uten å penetrere disse.
   
   Utstyr som kommer i direkte kontakt med slimhinnene i luftveiene, mage-tarm-kanalen eller urinveiene, men uten å penetrere disse, f.eks. trakealtuber, laryngoskop, bronkoskop, cystoskop og gastrointestinale fleksible endoskop. Dette utstyret skal være sterilisert, eventuelt desinfisert med en validert desinfeksjonsprosess, altså må det dokumenteres at dekontamineringsprosessen (rengjøring og desinfeksjon) er tilstrekkelig effektiv både på vegetative bakterier, mykobakterier, sopp og virus.
3. Ikke-kritisk utstyr skal være desinfisert eller rengjort:
   Utstyr som kommer i kontakt med hel hud, men ikke slimhinner, eller som ikke kommer i direkte kontakt med pasient. Ikke-kritisk utstyr skal som minimum være rengjort og desinfisert med en validert desinfeksjonsprosess.

Hovedprinsippet ved all dekontaminering i helsevesenet er at man benytter såkalte basale smittevernrutiner. Det vi si at rengjøring, desinfeksjon og sterilisering av utstyr utføres med en basal standard som ikke forutsetter kjennskap til om en pasient har en spesiell smittsom tilstand. Det er graden av forurensning og utstyrets anvendelsesområde som da først og fremst er avgjørende for hvilke tiltak som benyttes. For kritisk og semikritisk utstyr skal de basale rutinene være så sikre at det ikke er nødvendig med ekstra dekontaminering selv ved kjent smitte. Når det derimot gjelder ikke-kritisk utstyr, inventar og flater, vil man i noen tilfeller foreta mer omfattende dekontaminering ved kjent smitte, f.eks. ved opphør av isolasjon. Omfanget av ekstraordinær dekontaminering vil da være basert på en vurdering av smittemåte (kontaktsmitte, dråpesmitte eller luftsmitte), infeksjonens alvorlighetsgrad og mikroorganismens evne til å overleve på flater og utstyr.

Lover , forskrifter og godkjenning av kjemiske desinfeksjonsmidler                                                                                                

• Statens legemiddelverk har fått større ansvar og er blitt Direktoratet for medisinske produkter (DMP)1. januar 2024, og med nye webadresser og nye e-postadresse.
•  Oversikt over godkjente desinfeksjonsmidler og veiledning for bruk Direktoratet for medisinske produkter (DMP):
• Oversikt over godkjent desinfeksjonsmidler og veiledning ved bruk

Noen desinfeksjonsmidler kan være godkjent i henhold til biocidforskriften, som forvaltes av Miljødirektoratet  - Krav til desinfeksjonsmidler i Norge.

I tillegg kan noen desinfeksjonsmidler være registrert som medisinsk utstyr, og skal da være CE-merket som medisinsk utstyr. Men det forutsetter at desinfeksjonsmidlet er klassifisert som tilbehør til et spesifikt medisinsk utstyr av produsenten av utstyret. Det må komme tydelig frem av merking og bruksanvisning hvilket medisinsk utstyr midlet er ment brukt på. Det kan da ikke brukes som et generelt desinfeksjonsmiddel for annet utstyr eller til flater og inventar, og kan ikke selges for generell desinfeksjon (Biocidforskriften).

Desinfeksjonsmidlene er inndel i grupper etter aktive stoffer og anvendelsesområdet.
Kjemiske desinfeksjonsmidler inndeles etter hvilken stoffgruppe de tilhører. Midlene i samme gruppe har stort sett de samme egenskapene - se: Kjemiske desinfeksjonsmidler - antimikrobielt spekter.

Ved valg av desinfeksjonsmiddel
Ved valg av desinfeksjonsmiddel og metode må det tas hensyn til midlets virkespektrum. Ulike grupper av mikroorganismer har ulik følsomhet for desinfeksjon. En generell rangering av mikroorganismers følsomhet for kjemiske desinfeksjonsmidler, fra mest følsom til mest resistent er vist nedenfor:

                                                                                                                                                                                                                             

Noen kjemiske desinfeksjonsmidler har effekt på sporer. Disse må være testet og godkjent i henhold til NS-EN 17126:2018.

Antiseptiske midler
Kjemiske desinfeksjonsmidler som f.eks. alkoholer og klorheksidin brukes til desinfeksjon av hud og slimhinner - antiseptisk. Antiseptisk middel (antiseptika) er et antimikrobielt stoff som inaktiverer mikroorganismer eller hindrer vekst på levende vev. Disse midlene må være hurtigvirkende, vevsvennlige og gi lite allergiske reaksjoner. Det brukes derfor andre midler enn de man bruker til kjemisk desinfeksjon.

Faktorer som påvirker effekten av kjemisk desinfeksjon
En del kjemiske desinfeksjonsmidler kan påvirkes av kontakt med organisk materiale som blod, slim, sekreter, puss, avføring o.l. Påvirkningen kan være rent mekanisk ved at det hindrer de kjemiske midlene å komme til, eller ved at noen desinfeksjonsmidler inaktiveres. Noen desinfeksjonsmidler kan inaktiveres av såper, divalente kationer, reduserende stoffer, andre kjemiske forbindelser, pH, lys o.a.

De har derfor bestemte krav til oppbevaring og holdbarhet som varierer fra middel til middel. Det er viktig å følge produsentens anbefaling for bruk og lagring.

• Valg av middel må tilpasses materialet i de gjenstandene og flatene som skal desinfiseres, f.eks. om det påvirker linsene i optisk utstyr, om det korroderer metaller eller setter farge.
• Effekten av kjemiske desinfeksjonsmidler er konsentrasjonsavhengig, og korrekt blandingsforhold er avgjørende for å få tilsiktet effekt.
• Kjemiske desinfeksjonsmidler kan også være toksiske og allergifremkallende. Det må derfor tas hensyn til helse, miljø og sikkerhet både for personell som utfører desinfeksjonen og pasienter som ev. kan komme i kontakt med rester av desinfeksjonsmidler.
• Bruk av personlig verneutstyr (hansker, munnbind, visir/øyebeskyttelse, plastforkle e.l.) er som regel nødvendig.
• Personell som skal utføre desinfeksjon må få adekvat opplæring.

• Kjemisk desinfeksjon bør bare benyttes hvis desinfeksjon med våt/fuktig varme ikke er mulig, enten fordi utstyret ikke tåler varmedesinfeksjon, eller fordi varmedesinfeksjon ikke er mulig på grunn av utstyrets størrelse. Flater og fast inventar kan av naturlige grunner ikke varmedesinfiseres.
• Hovedregelen er at rengjøring bør utføres før desinfeksjon hvis gjenstanden/flaten er synlig tilsølt.
• Utstyr som skal steriliseres både rengjøres og desinfiseres før steriliseringen.
• Maskinelle rengjørings- og desinfeksjonsprosesser bør benyttes fremfor manuelle metoder. Det gir en sikrere prosess med bedre dokumentasjon, og reduserer risikoen for smitte av personell.
• Hvis det er nødvendig å bruke manuelle metoder, må det gjøres en risikovurdering med tanke på om desinfeksjon må utføres før manuell rengjøring for å unngå smitteeksponering av personellet som utfører rengjøringen, eller forurensning av inventar og flater i forbindelse med rengjøringen.
• Påfør så mye desinfeksjonsmiddel at det er fuktig i hele virketiden. Ved flekkdesinfeksjon av et begrenset område kan området dekkes med cellstoff/papirhåndkle eller annet absorberende materiale som fuktes med desinfeksjonsmiddel.
• De fleste desinfeksjonsmidler må vaskes bort med vann etter avsluttet desinfeksjon.

Rengjøring og desinfeksjon av utstyr                                                                                                                                                       

• Rengjøring og desinfeksjon av kontaminert utstyr skal foregå i et eget rom for dekontaminering adskilt med ren og uren sone.
• Rengjøring skal som hovedregel utføres før desinfeksjon da tilstedeværelse av biologisk materiale reduserer effekten av desinfeksjonsmidlet. Desinfeksjonsprosessen gir et sikrere resultat når antallet mikroorganismer er redusert på forhånd.
• I visse situasjoner kan det være nødvendig med manuell rengjøring først for å redusere mengde biologisk materiale og reduserer antall mikroorganismer. Forholdene må da legges til rette for å forebygge smitteoverføring til miljøet eller den helsearbeider som utfører arbeidet. Rengjøring bør, hvis mulig, utføres i desinfeksjonsrom. Bruk anbefalt verneutstyr; medisinsk engangshansker, eventuelt beskyttelsesfrakk/plastforkle/munnbind.
• Utstyr skal desinfiseres snarest etter bruk for å unngå at biologisk materiale tørker, og for å forhindre smittespredning. Effekten av desinfeksjonsmidler blir redusert hvis får å forhindre smittespredning. Effekten av desinfeksjonsmidler blir redusert hvis biologisk materiale tørker.
• Gjenstander/utstyr legges under væskenivå i bruksløsningen.
• Sammensatt utstyr demonteres så fullstendig som mulig slik at desinfeksjonsmidlet kommer til overalt.
• Rengjøring av instrumenter/utstyr gjøres under væskenivå for å redusere risikoen for sprut. Hvis vannpistol benyttes, skal dette foregå under væskenivå.
• Fjern grovt organisk materiale for eksempel gjenværende beinrester, vevsrester undervæskenivå ved bruk av myk børste.
• Kontaminert utstyr som ikke rengjøres umiddelbart må merkes som urent, og legges i en lukket beholder, eventuelt fuktighetsbevarende poser til rengjøring kan utføres. Merkes som urent.
• Etter oppnådd virketiden/desinfeksjonstiden, skylles gjenstander under rennende vann og tørkes med myk lofri engangsklut.
• Eventuelle kanaler og hulrom må være fylt med desinfeksjonsmiddel.
• Etter oppnådd virketid spyles kanaler og hulrom med vann og blåses tørr med sprøyte, unngå bruk av trykkluftpistol. Tørk utstyret med myk lofri engangsklut.
• Karet bør ha trådkurv for lettere å få opp utstyret. Kar med lokk skal fortrinnsvis anvendes. Karet må deretter desinfiseres.
• Unngå eksponering utover virketiden på grunn av fare for skade på utstyret.
• Bruk tidsur og noter tidspunktet.
• Bruksløsningen skal alltid skiftes når den er synlig forurenset. Følg bruksanvisningen.
• Når bruksløsningen skiftes, skal desinfeksjonskaret rengjøres grundig, eventuelt varmedesinfiseres.

Generell desinfeksjon av inventar og flater
Ved opphør av isolering vil det rutinemessig bli utført desinfeksjon av flater og inventar før rengjøring. Omfanget av desinfeksjon vil være avhengig av hvilken isoleringsform som har vært benyttet (kontakt-, dråpe- eller luftsmitteisolering). Automatiske desinfeksjonsmetoder (hydrogenperoksidgass eller ultrafiolett lys (UVC) kan noen ganger være et alternativ til manuell desinfeksjon. Dette vil øke sikkerheten, redusere arbeidsbelastning og eksponering av kjemikalier for personalet. Disse metodene krever spesielt utstyr og spesiell kompetanse.

• Ved opphør av isolering brukes påkledning i henhold til smitteregime under arbeid med desinfeksjonen.
• Dør ut til korridor holdes lukket i virketiden. Merk døra med at "desinfeksjon pågår" og med klokkeslett når virketid er over.
• Synlig forurensning med biologisk materiale tørkes opp med absorberende materiale, og legges i avfallspose og merkes smitteavfall.
• Godkjent desinfeksjonsmiddel påføres med svamp eller klut slik at det dekker hele overflaten, gni godt inn. Bruk av sprayflaske anbefales ikke pga. aerosoldannelse,
• Etter angitt virketid utføres rengjøring i henhold til avdelingens rutiner.
• Synlig rene, tørre ikke absorberende flater, godt vætes med 70 - 75 % desinfeksjonssprit som skal lufttørke (påføres med klut, ikke sprayflaske).

Flekkdesinfeksjon                                                                                                                                                                                         

• Flekkdesinfeksjon benyttes ved synlig søl av biologisk materiale på et klart avgrenset område.
• Flekkdesinfeksjon utføres så snart som mulig for å hindre inntørking.
• Mest mulig av biologisk materiale/forurensning tørkes opp før desinfeksjon, dette for at desinfeksjonsmiddel skal ha best mulig effekt.
• Forurensning man ikke får tørket opp, dekkes med absorberende materiale som fuktes med godkjent desinfeksjonsmiddel, og som får virke i angitt virketid. Området må holdes fuktig i hele virketiden, og ev. må det derfor påføres nytt desinfeksjonsmiddel underveis.
• Merk området med at desinfeksjon pågår, og klokkeslett for når virketiden er fullført.
• Etter angitt virketid tørkes området med våt klut.   

• Klorforbindelser
• Klorforbindelser til teknisk desinfeksjon i helsevesenet må være godkjent etter
  Forskrift for kjemiske desinfeksjonsmidler til teknisk bruk i helse- og sykepleier. Klorforbindelser inaktiveres av biologisk materiale.
• Diverse oksidative midler
• Påvirkes av biologisk materiale
• Kvartære ammoniumforbindelser (QAC - Quaternary ammonium compounds (quats) har generelt relativt smalt antimikrobielt spekter og det er en viss risiko for resistensutvikling, inkludert kryssresistens mot antibiotika. Anbefales derfor ikke brukt.
• Kombinasjonspreparater
• Polyheksametylenbiguanid (PHMB) finnes i kombinasjon med ulike andre antimikrobielle substanser, bl.a. kvartære ammoniumforbindelser - PHMB+QAC. PHMB - Polyhexamethylene biguanide hydrochloride anbefales ikke pga. mulig hudabsorpsjon. 

Alkoholer
I forskriften som SLV forvalter, er alkoholer unntatt krav til godkjenning. SLV godkjenner altså ikke alkoholprodukter. Produktene, her alkoholer, må like fullt følge forpliktelsene etter biocidforskriften.

• Effektivt mot følgende agens: Vegetative bakterier, mykobakterier (tbc.), mange sopp- og virusarter.
• Anbefalt produkt: Desinfeksjonssprit 70 % - 75 % (v/v = volum/volum).
• Virketid: Minimum 3 minutter. I praksis kan man fukte horisontale gjenstander/flater rikelig med sprit en gang og la det fordampe. Vertikale flater fuktes to ganger med et par minutters mellomrom. Minimum 3 minutter. I praksis kan man fukte horisontale gjenstander/flater rikelig med sprit en gang og la det fordampe. Vertikale flater fuktes to ganger med et par minutters mellomrom.

• Etanol, isopropanol og n-propanol brukes til desinfeksjon av synlig rene flater og utstyr.
• Alkoholer egner seg best til desinfeksjon av rene flater og gjenstander, da alkoholer har dårlig evne til å trenge inn i biologisk materiale. Biologisk materiale kan fungere som en beskyttelseskappe som hindrer desinfeksjonsmidlet i å trenge inn.
• Alkoholer fordamper raskt, fra noen sekunder til minutter, slik at virketiden i praksis blir kort.
• Alkoholer er miljøvennlige, brytes raskt ned i naturen, og regnes derfor å ha framtiden for seg som desinfeksjonsmiddel.
• Alkoholer er atoksisk (ikke giftig) ved normal bruk og absorberes meget lite fra hud.

Virketid/eksponeringstid                                                                                                                                                                              
Alkoholer egner seg bare til desinfeksjon av rene flater og gjenstander. Alkoholer trenger dårlig inn i biologisk materiale, og derfor egner alkoholer seg ikke til desinfeksjon i dybden der det foreligger synlig biologisk materiale, slik som blod, slim, sekret, avføring o.l. Utstyr og flater må være synlig rent/rengjort, og tørt før alkohol påføres!

Desinfeksjonssprit påføres i så stor mengde at det er synlig vått i minst 3 minutter
I praksis kan man fukte horisontale gjenstander/flater rikelig med sprit 1 gang og la det fordampe. Vertikale flater fuktes 2 ganger med et par minutters mellomrom.

• Alkoholbasert produkter brukes ikke ved Clostridioides difficile.
• Alkoholbasert produkter brukes ikke ved norovirus.

I litteraturen er det vanskelig å finne et eksakt tall for virketid. Dette skyldes at forskjellige tester bruker ulik alkoholprosent og forskjellige blandinger av alkoholtyper, som f.eks. etanol, isopropanol (Propan-2-ol), n-propanol (1-propanol), Butan-2-ol, 2-Metyl-2-propanol) m.fl. (3). Testene er også gjort på forskjellige typer bakterier og virus.

Noen alkoholbasert produkter til overflatedesinfeksjon markedsføres med kortere virketid enn 3 minutter på rene flater. Vår anbefaling vil allikevel være minimum 3 minutter.

Desinfeksjonsmiddelavfall
Desinfeksjonsmidler blir brukt i betydelig grad i helseinstitusjoner. Avfall som inneholder kjemikalier, omfattes av Forskrift om spesialavfall og Forskrift om utslipp av avløpsvann, utgitt av Miljødepartementer. Generelt må desinfeksjonsmidler i konsentrat, og store mengder bruksløsninger av desinfeksjonsmidler, samles opp og leveres inn til egne mottaksstasjoner. Inntil noe annet blir vedtatt kan små mendger av bruksløsninger fortynnes ytterligere og slås ut i avløp og under rennende vann (1).

Rengjøring
Alltid første trinn i prosedyrer for dekontaminering av medisinsk utstyr, der alt smuss og organisk materiale blir fjernet ved bruk av vann og rengjøringsmiddel i henhold til produsentens anbefalinger.

Desinfeksjon
Alltid neste trinn etter rengjøring for å uskadeliggjøre virus og bakterier til et nivå som gjør at de gjenlevende mikrobene ikke kan forårsake smittespredning og infeksjoner.

Definisjoner
Biologisk materiale
Med biologisk materiale menes blod, serum, vevsprøver, sekreter, urin, avføring, puss m.m. fra syke eller friske mennesker.

Biocider og biocidprodukter
Biocider og biocidprodukter utgjør en gruppe kjemikalier med gjennomgående svært betenkelige egenskaper på helse og miljø. Det har derfor blitt ansett nødvendig å innføre krav om godkjenning av aktive (biocider) og biocidprodukter.

Hva er biocidprodukter                                                                                                                                                                                 
Et aktivt stoff eller en stoffblanding som inneholder ett eller flere aktive stoffer, og som i den form de overdras til brukeren, er bestemt til å kunne ødelegge, uskadeliggjøre, hindre eller på annen måte bekjempe virkningen av skadeorganismer (2).

Et biocidprodukt inneholder ette eller flere aktive stoffer, og har til hensikt å forstyrre, uskadeliggjøre eller på annen måte forhindre virkninger av skadeligeorganismer (2).

Biocidprodukter inneholder aktive stoffer (virkestoffer) som gir en kjemisk eller biologisk bekjempelsesvirkning.

Et biocidprodukt inneholder aktive stoffer (biocider) som medvirker til bekjempelse av uønskede organismer. Vi deler biocidproduktene inn i 22 produkttyper fordelt på fire hovedgrupper:                                                                                 

• Desinfeksjonsmidler (f.eks. hånddesinfeksjon, drikkevannsdesinfeksjon)
• Konserveringsmidler (f.eks. treimpregnering, konserveringsmidler i malign)
• Skadedyrmidler (f.eks. insektmidler, mus- rottegift)
• Andre biocider (f.eks. midler for å hindre begroing på båter og oppdrettsnøter).                                                                    

I litteraturen er det vanskelig å finne et eksakt tall for virketid. Dette skyldes at forskjellige tester bruker ulik alkoholprosent og forskjellige blandinger av alkoholtyper, som f.eks. etanol, isopropanol (Propan-2-ol), n-propanol (1-propanol), Butan-2-ol, 2-Metyl-2-propanol) m.fl. (3). Testene er også gjort på forskjellige typer bakterier og virus

Aktivt stoff (biocid): Et kjemisk stoff eller en mikroorganisme, herunder bakterie, virus eller sopp, med tilsiktet virkning på en eller flere skadeorganismer og som skal inngå i et biocidprodukt (2).

Referanser      
Oversikt over godkjente desinfeksjonsmidler og veiledning for bruk ligger å Direktoratet for medisinske produkter (DMP), inkludert omtale av desinfeksjonsmiddelavfall.

2. Forskrift om biocider (Biocidforskriften). https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2017-04-18-480.

3. Disinfection, Sterilization, and Preservation. Fifth Edition by Seymour Stanton Block. Lippincott Williams & Wilkins, 1. jan. 2001 - 1481 sider. Chapter 12 - Alcohols 229-249. Yosef Ali, Michael]. Dolan, Eleanor J. Fendler, and Elaine L. Larson

Lingaas E. Desinfeksjon og sterilisering. I Rollag H, Müller F, Tønjum T (red:) Medisinsk mikrobiologi 4. utgave. Gyldendal 2019. ISBN 978-82-05-50098-3.

Lingaas E. Desinfeksjonsmidler. Norsk legemiddelhåndbok, kapittel L1.9. https://www.legemiddelhandboka.no/legacy/chapter/L1.9

Lingaas E. Desinfeksjon. Norsk legemiddelhåndbok, kapittel T1.21. https://www.legemiddelhandboka.no/legacy/chapter/T1.21

NS-EN 17126:2018. Kjemiske desinfeksjonsmidler og antiseptika - Kvantitativ suspensjonsprøving for evaluering av sporisidal aktivitet i kjemiske desinfeksjonsmidler på det medisinske området - Prøvingsmetoder og krav (fase 2, trinn 1).

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for desinfektion i sundhetssektoren - Central Enhed for Infektionshygiejne - NIR Desinfektion 1.2 udgave 2017.1. Statens Serum Institut, Danmark.

Forskrifter om kjemiske desinfeksjonsmidler til teknisk bruk i helse- og sykepleie. Lovdata - FOR-1997-05-10. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/1977-05-10-2