Ventilasjonssystemer hvor det foretas operative inngrep, LAF-tak, ultraren luft og mikrobiologisk måling av luften

Hensikt og omfang

Sikre at tilført luft i rom hvor det foretas operative inngrep og større invasive prosedyrer er tilstrekkelig fri for mikrober, og at mikrobebærende partikler som oppstår i operasjonsstuen fjernes.

Ventilasjonssystemer
Konvensjonell overtrykksventilasjon brukes i operasjonsstuer. Det innebærer at luft presses inn gjennom dyser i taket og ut gjennom ventiler langs gulvet, oppe ved himling og i dørspalter. Overtrykket som oppstår i operasjonsstuen motvirker at forurenset luft i omgivende rom trenger inn.
Luften som blåses inn filtreres gjennom ett eller flere filtre som bare tillater partikler under en viss størrelse, vanligvis 3-10 µm. Med konvensjonell overtrykksventilasjon blåses det i løpet av en time inn en luftmengde som er 15 -25 ganger operasjonsstuens volum (15 - 25 "luftutskiftninger" per time).

For at et ventilasjonssystem fra taket med laminær luftstrøm (LAF-tak) skal gi ultraren luft må det blåses store luftmengder filtrert gjennom HEPA-filter som fjerner 99.97 % av partikler > 0.3 µm (HEPA = High Efficiency Particulate Air). Man oppnår da en bakteriefri luftstrøm. Takarealet der luften blåses inn, må være stort nok til å dekke både operasjonsbordet og instrumentbordene.

Ved vertikal LAF tilføres luften fra tak/himling over operasjonsbordet og en definert sone rundt, avhengig av størrelsen på ventilasjonsuttaket. I himling monteres HEPA-filter. Horisontal laminær luftstrøm tilføres fra vegg.

Ventilasjon med laminær luftstrøm, LAF og ultraren luft
Laminær luftstrøm (LAF) betyr at luften beveger seg i parallelle baner i en bestemt retning med tilnærmet samme hastighet. En kolonidannende partikkel, CFU, kan bære et stort antall bakterier. Lufthastigheten holdes mellom 0.3 m/s og 0.5 m/s.
Ved vertikal LAF vil luftstrømmen lett brytes på vei til operasjonsbordet (pasient) og en definert sone rundt på grunn av varmekilder (operasjonslamper, personalet) og personalets bevegelser. 

Filterklasser
All tilluft til operasjonsstua skal filtreres gjennom forfilter og sluttfilter. Forfilteret plasseres i aggregatet, og vanlig løsning i europeiske land er å installere forfilter klasse F7 først i aggregatet, og klasse F9 til slutt i aggregatet. HEPA sluttfilter monteres som terminalfilter inne i operasjonsrommet, og skal minst tilfredsstille klasse H14 (1).
H14-filter filtrerer > 99,995 % av partiklene (2). 

Bakgrunn
Laminar air flow (LAF) ventilasjonssystemer i operasjonsrom ble tatt i bruk av Sir John Charnley på 1960-tallet ved protesekirurgi etter at en serie studier viste en betydelig reduksjon i infeksjoner tilskrevet bruk av laminær luftstrøm, LAF.

Mikrobetallet i operasjonsstuer påvirkes først og fremst av menneskelig aktivitet. Det vil si antall personer til stede, deres bevegelser og påkledning.

Antall kolonidannende bakterier i luft/mikrobebærende partikler i en kubikkmeter luft, angis i CFU/m³ (colony forming units/m³). Det totale antall bakterier er vanligvis høyere fordi mange partikler kan være bærere av mer enn en mikrobe.

Statens helsetilsyn ga i Rundskriv IK-2/1997 anbefalinger for grenseverdier for mikrobetallet i luften (3), disse er nå opphevet. Det har ikke kommet nye anbefalinger for mikrobiologisk kontroll av luft i rom hvor det foretas operative inngrep og større invasive prosedyrer (operasjonsrom) i Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten (2005). Krav til luftkvalitet, CFU/m³, står ikke spesifisert i forskriften.

Anbefalingene med antallet CFU/m³ som står i Rundskriv IK-2/1997 fra Statens helsetilsyn:

• Clean Air <100 CFU/m³.
• Ultra Clean Air < CFU/m³.

Rundskriv IK-2/1997 stod det:

Ved bruk av den prosedyre og det utstyr som er anbefalt nedenfor, bør luftkvaliteten tilfredsstille følgende verdier for gjennomsnittlig antall CFU/m³.

< 10 CFU/m3 (ultrarent operasjonsrom) ved spesielt infeksjonsfølsom kirurgi så som innsetting av fremmedlegemer, ortopedi, hjerte/kar og nevrokirurgi.

< 100 CFU/m³ ved alle andre kirurgiske prosedyrer.

Tallet skal være et gjennomsnitt av alle målingene som er foretatt under operasjon/inngrepet med det vanligste antall personer til stede".

• Personell som foretar målingene må ha nødvendig opplæring.
• Personell som foretar målingene bør ha bakterietett bekledning.
• Personell som foretar målingen fylles ut et standardskjema under målingen.

Faktorer, utover ventilasjonen, som påvirker bakterietallet luft i en operasjonsstue
Når ventilasjonen fungerer som den skal, og som den er designet, er personalet og pasienten eneste kilde til forurensning, økt CFU/m³, operasjonen. Antall personell, aktivitet og kvaliteten og typen klær en stor innvirkning på antallet partikler i luften, CFU/m³.

• Begrense antall personer i operasjonsstua.
• Begrense trafikken inn/ut under pågående operasjon.
• Bruke bakterietett bekledning.

Målemetode
Det kan brukes en luftsamler (air sampler) (f.eks. MAS 100 Mercks air sampler). Det bør velges medier (f.eks. blodagarskåler) som selekterer for både bakterier og sopp.

Målested
Det bør foretas målinger flere steder: Så nær operasjonssåret som mulig, og over instrumentbord. Stedsvalg bør standardiseres.

• Det må tas 0-måling for kontroll av filtre før rommet tas i bruk.
• Ved operasjonsstart under tildekking av pasienten.
• Ved operasjonsstart/incisjon.
• Peroperativt ca. hvert 15. minutt litt avhengig av operasjonens varighet.
• Når såret er lukket.

• Alt arbeidet er ferdigstilt.
• Kanalene støvsugd.
• Ventilasjonsanlegget er kjørt på full styrke i minst 24 timer.

Resultatet bør dokumenteres av installatør og kontrolleres av kvalifisert personell med minimum 2- to 0-luftmålinger.

• Minimum 2- to 0-målinger.

Kontroll ved mistanke om at sviktende ventilasjon kan være årsaken til infeksjonsutbrudd
Dette må avtales i samråd med sykehuset eller institusjonens sykehushygieniske ekspertise.

Vurdering av måleresultater
De enkelte prøver merkes og settes i en varmeinkubator ved 37^oC i 2 døgn, og antall kolonier telles.

• Rapporten bør gjennomgås med personalet der målingen er foretatt.
• Dokumentasjonen bør oppbevares slik at utviklingen kan følges over tid.

Måling av luftkvalitet er beheftet med en rekke feilkilder. Helsemyndighetene gir dermed anbefalinger og krav om å gjennomføre målinger.

Referanse

1. Ventilasjon i sykehus - del 3 - Operasjonsstuer. Ventilasjonshåndbok - ventøk 2014.
   Forfatter: Siv.ing. Kari Solem Aune, COWI AS.
2. NS-EN 1822-1:2019. Høyeffektive luftfiltre (EPA, HEPA og ULPA) - Del 1_
   Klassifisering, ytelsesprøving og merking.
3. Retningslinjer for mikrobiologisk kontroll av luft i rom hvor det foretas operative inngrep og større invasive prosedyrer(operasjonsrom) Statens helsetilsyn, Rundskriv IK - 2/97 - 97/31, 18. april 1997), er opphevet og fjernet fra Statens Helsetilsyns nettsider. Dette er gjort etter anmodning fra Helsedirektoratet. Informasjonen i rundskrivet er utdatert. Mottatt e-post fra Helsedirektoratet 29. januar 2019.

BS PD CEN/TS 16244:2018. Ventilation in hospitals. Coherent hierarchic structure and common terms and definitions for a standard related to ventilation in hospitals.

Supplerende informasjon
NS-EN ISO 14644-1:2015. Renrom og tilhørende kontrollerte omgivelser - Del 1: Klassifisering av luftrenhet etter konsentrasjon av partikler.

NS-EN ISO 14644-3:2019. Renrom og tilhørende kontrollerte omgivelser - Del 3: Prøvingsmetoder (ISO 14644-3:2019).

Ventilasjon av operasjonsstuer. Delrapport fra prosjektet "Infeksjonsforebyggende rutiner i operasjonsstuer", Senter for medisinsk metodevurdering, SMM- rapport Nr. 5/2001.
https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2009-og-eldre/smm-rapporter/smm-rapport_01-05_ventilasjon_i_operasjonsstuer.pdf

Sykehusbygg - Byggveileder smittevern - Tema
http://sykehusbygg.qualisoft.no/sykehusbygg_ekstern/?objid=5215a2af-787a-4852-9b62-4f82c97a2217

Sykehusbyg - Operasjon ventilasjon
http://sykehusbygg.qualisoft.no/sykehusbygg_ekstern/?objid=09c0f354-c031-4e67-8104-bffe677fb7c3