Veggedyr, Cimex lectularius, hva betyr de i smittevernet

Virus Protozoer Bakterier Internasjonale aspekter, forebyggelse og tiltak Tiltak i sykehus og oppgaver for smittevernet Referanser

Bakgrunn
I de senere år er det påvist en økende forekomst av veggedyrinfestasjon i norske hjem. Tendensen er internasjonal og berører en rekke land og alle verdensdeler, også land med velutviklede samfunns- og boligstandarder(1). Det antas at noe av utviklingen skyldes at Cimex har utviklet resistens mot flere insekticider, spesielt viktig i denne forbindelse er pyrethrin og beslektede, pyrethroider (1). Internasjonal reisevirksomhet, så vel turistmessig som migrasjon, har bidratt til omfattende spredning.

Hva har man erfart i helsetjenesten?
Foreløpig har det ikke vært et problem i Norge, men det er øket oppmerksomhet for veggedyr knyttet til import, spesielt i bagasje og hos personer innenlands som lever under kummerlige forhold. Konkret har spørsmålet om risiko kommet opp ved mottak av bostedsløse og rusmisbrukere. Man er ikke kjent med at noe norsk sykehus har hatt et veggedyrproblem.

Hvor sikker er diagnosen av veggedyrbitt?
Fordi det er mange varianter av insektbitt, er det ofte vanskelig å være sikker på hva man har med å gjøre(1). Individuelle forskjeller kommer i tillegg. «The bite reaction can vary tremendously between individuals,even for the same insect species» (1). I timene etter bitt er det gjerne små makulopapler, noen få millimeter i diameter. Selv om det ofte angis, er det ikke det vanligste å se noe sentralt hemorrhagisk bittpunkt(1). I løpet av et par dager øker den erythematøse reaksjon til et par centimeter i diameter, noen ganger mer. Ved flere bitt kan sees en lineær distribusjon, oftest tydeligst på ekstremiteter (1). I løpet av noen dager utvikles hos noen bulløse lesjoner som kan ha et hemorrhagisk innhold. Hvis det er mange bitt eller individuelt spesielt kraftig reaksjon, kan allmenntilstand påvirkes. En lettere febril reaksjon kan forekomme(1). Noen utvikler urticarielt utseende hudreaksjoner. Differensialdiagnoser å vurdere kan være andre typer insektbitt, ulike allergiske reaksjoner, scabies, impetigo(«brennkopper»), dermatitis herpetiformis og vannkopper (1).

Veggedyrenes utbredelse og viktigste funnsteder
Feltet er grundig belyst i en stor oversiktsartikkel fra Australia (1). Fra 1950-tallet og frem til årtusenskiftet har veggedyr vært en sjeldenhet i «economically advanced nations». Nå er utbredelsen betydelig i mange land. Viktigst er forekomsten av det vanlige veggedyr Cimex lectularius, men det er også skjedd spredning av den  tropiske varianten C.hemipterus. Veggedyrene er lyssky, er aktive i mørke; de gjemmer seg i sprekker ved gulvlister, bak tapetfliker, ved elektriske kontakter, etc.

Sengemadrasser kan være tungt «bebodd» langs sømranden på undersiden. Her kan finnes tettstilte, mørke, fekale flekker som veggedyrene har avsatt.

Ved romtemperatur lever det enkelte veggedyr opptil 4-5 måneder, under litt kjøligere forhold kan C.lectularius leve over et år (1).

Hvilke smittestoffer er vurdert overført av veggedyr?
I litteraturen nevnes Cimex som potensiell overfører av flere forskjellige agens, men «there is often little supporting evidence» (1). Tiltakene som iverksettes ved mistenkt eller påvist forekomst av veggedyr kan i seg selv være helseskadelige (bruk av toksiske pesticider) og stenging av avdelinger eller sykehus representerer større helsetrussel enn veggedyrene(1).

Virus                                                                                                                                          
På 1970- og 1980-tallet kom spørsmålet opp om veggedyr som vektor for typisk blodbårne virusinfeksjoner som hepatitt B(HBV) og humant immunsviktvirus (HIV) (1).
HBV og veggedyr har vært gjort til gjenstand for flere studier, spesielt i Afrika (1). HBV kan påvises i Cimex etter at veggedyret har fått suge HBV-positivt blod, men viruset synes ikke å formere seg i Cimex lectularius og ble ikke funnet i veggedyrets spyttkjertler (2,3). Man antok at det var en mulighet for overføring ved at kloring skadet/ødela veggedyret og at man deretter kunne få inokulert virus ved hudlesjoner man laget(2,3). De samme forskerne forsøkte å overføre HBV ved å plassere HBV- infiserte Cimex lectularius på mottagelige sjimpanser, men 1 års oppfølgning med HBV-antistoffer dokumenterte ingen infeksjoner og man antok at overføring ikke skjer ved veggedyrbitt (4).I denne undersøkelsen  fant man ellers støtte for at HBV ikke formerer seg i Cimex lectularius ettersom man i individuelle undersøkelser av Cimex i en oppfølgingsfase (10-13 dager etter HBV positivt blodmåltid) ikke lenger fant HBsAg hos alle, og ingen med HBeAg(4).
En britisk-gambisk undersøkelse tydet ikke på at veggedyr spilte noen rolle for forekomsten av HBV-positivitet hos gambiske barn (5).
En studie i USA på HBV og bærerskap hos Cimex lectularius viste at det var bestående HBV DNA i minst 6 uker i veggedyrene og deres fæces etter at de hadde suget blod på 3 personer med betydelig HBV-viremi (6). HBV RNA ble ikke på noe tidspunkt funnet og man konkluderte også i denne publikasjonen med at det ikke var noen bestående virusreplikasjon i veggedyrene og man turde heller ikke konkludere med at det er infeksiøst virus i veggedyrene. Samme forskergruppe nevner i en annen publikasjon muligheten for HBV-smitte ved at Cimex-fæces er HBV positiv og at virus kan inokuleres ved kloring(7).

Doggetts gruppe konkluderte basert på omfattende litteratursøk med at «there is no direct evidence to suggest that individuals have ever become infected with HBV through contact with bed bugs” (1)

Silverman et al har undersøkt på hepatitt C-viruset(HCV)(6). Veggedyr sugde blod fra en person med høyt HCV-titer. Her klarte man ikke å gjenfinne HCV RNA hos noen av veggdyrene over en observasjonsperiode på 54 dager. Siden man ikke fant noe ved knusing av veggedyrene, undersøkte man ikke veggedyrenes fæces nærmere (6).

HIV synes vanligvis ikke å overleve mer enn noen timer i Cimex lectularius, er ikke påvist i Cimex’ fæces og overføring er «unlikely to happen» etter kontakt med veggedyr (1).

Et eksperiment med HIV-smittet Cimex lectularius og «interrupted feeding» over til virusfritt blod viste ingen overføring (8). Konklusjonen ble at HIV-overføring var «unlikely to occur in bedbugs under natural conditions».

En studie åpner dog for muligheten av at HIV kan ha vært overført av veggedyr til afrikanske barn sterkt eksponert for Cimex (9). Man tenker da på en mekanisk inokulasjon ved hudlesjoner og et samvirkende forhold av multiple hendelser og svekket immunstatus ved underernæring og andre sykdommer som for eksempel malaria.

I én undersøkelse påviste man noe lenger persistens av HIV i Cimex enn andre hadde vist, opptil ca 1 uke, men konkluderte med at «we believe mechanical transmission of AIDS, if it occurs at all, is extremely rare» (10).

Det kan innvendes at de hyppigst refererte studiene på nevnte virussykdommer er relativt gamle(2-5, 8-10). De synes imidlertid ikke ved PubMed-søk å være gjentatt i senere år og de samme publikasjonene går igjen som referanser i senere års litteratur opp til 2016 (1,22).
Protozoer                                                                                                                                
Parasittsykdommen Chagas’ disease er en potensielt alvorlig vektorbåren sykdom i en del land i Sør-Amerika. Den skyldes protozoen Trypanosoma cruzi. Sykdommen er utbredt i land som Brasil, Peru, Venezuela. Hovedvektor er insekter («bugs») som Triatoma infestans (i sørlige Sør-Amerika), Triatoma dimidiata og Rhodnius prolixus (nordlige Sør-Amerika) og Panstrongylus megastus (viktig i Brasil). Den eksplosive spredningen av Cimex lectularius har imidlertid gitt grunn til bekymring og en ganske ny publikasjon fra Peru antyder at Cimex som vektor kan ha vært undervurdert (11). Basert på dyrestudier med overføring av T.cruzi mellom Cimex lectularius og mus konkluderes med at veggedyr er «a competent vector» for T.cruzi og innebærer risiko for å påføre mennesker Chagas sykdom (11).

I USA anslår man at det kan være inntil et par hundre tusen mennesker som er bærere av T.cruzi (i første rekke innvandrere fra Sør-Amerika og Mellom-Amerika) og «the prospect of

T.cruzi transmission by bed bugs is, therefore, at a historically high level» (11). Foreløpig kan det ikke sies noe om omfang og risiko. Det er naturlig å anta at det særlig er ved reiser i Sør-Amerika man løper en viss risiko, eventuelt ved å ha med Cimex lectularius i sin bagasje hjem.

Bakterier 
Forskjellige bakterier er påvist i Cimex. I Canada har man noen steder (Vancouver) sett sterk økning i Cimexforekomst. Man har funnet veggedyr som bærere av MRSA og VRE (E.faecium) og mener veggedyrene kan tenkes å være medvirkende til å spre disse problembakteriene (12). Det er så langt kun en mistanke, intet dokumentert.

Ovennevnte publikasjon foranlediget en oppfølger i USA (13). Man lot Cimex ha tilgang på MRSA tilsatt i blod som veggedyret kunne ta inn. Bakteriene ble gjenfunnet i inntil 9 dager i veggedyrets tarm, men de fleste var uten levende S.aureus etter 7 dager. Siden det gjerne går en uke mellom blodmåltidene, konkluderes det med at «bed bug transmission of MRSA is highly unlikely»(13).

En ikke helt sjelden komplikasjon kan være sekundære bakterielle hudinfeksjoner på grunn av kløe og kloring i bittområdene. Stafylokokker og streptokokker er de mest aktuelle mikrober og klinisk kan det arte seg som follikulitter, impetigo, lymfangitter og cellulitter (1). Man snakker da ikke om egentlig vektorbåren infeksjon.

I en «Review article» fra det sterke mikrobiologiske miljø i Marseille nevnes et 40-talls mikrober som sporadisk har vært funnet hos veggedyr, men mye er basert på enkeltobservasjoner og de lister opp publiserte funn «without considering study quality» (14). Her nevnes bakterier som Borrelia recurrentis, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Rickettsia africae, Rickettsia conorii, Rickettisa prowazekii, Salmonella typhi, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Wolbachia spp, Yersinia pestis, og ellers Onchocerca volvulus, Leishmania donovanii, Trypanosoma cruzi, HBV, HCV,HEV, HIV, etc. De understreker at «the literature evidence level for disease transmission by bedbugs is very heterogenous and sometimes incomplete». For to viktige virus sier man følgende: For hepatitt B “to date, no proof of effective transmission exists” og “to date, HIV is no longer a valid candidate pathogen for bedbug-borne transmission” (14).

Ovennevnte publikasjon resulterte I et innlegg fra Colombia hvor man la til noen mikroorganismer som kunne ha interesse: Brucella abortus og West Nile virus, og for øvrig understreker det bekymringsfulle ved den sterkt økende Cimex-utbredelse (15).

En grunn til at veggedyrutbredelsen ikke synes å ha gitt så mye sekundære bakterieinfeksjoner hos de som er bitt, kan være at Cimex skiller ut et peptid, defensin, som har antibakteriell effekt på hudbakterier hos mennesker (16). Defensin virker først og fremst på grampositive bakterier, er ikke så effektivt mot gramnegative. Effekten kan vurderes å være spesielt interessant for stafylokokker, streptokokker og enterokokker.

Internasjonale aspekter, forebyggelse og tiltak                                                                
Med oppmerksomhet rettet mot internasjonal migrasjon og reisevirksomhet gjennomgår Delaunay tiltak den enkelte kan gjøre på utenlandsreiser, hvilken type bagasje man bør velge og hvordan man skal te seg på overnattingsstedet (14,17). Hvordan man finner veggedyr og hvordan man eliminerer dem beskrives godt. Av spesiell interesse er detaljert beskrivelse av varmebehandling på 55°C av personlige eiendeler og utstyr. «Large volume heating bags» omtales også og man kan tilføye at slike små «varmetelt» nå er tilgjengelige i vårt land og fremstår som aktuelle anskaffelser for institusjoner, så vel herberger som helseinstitusjoner. (Nærmere informasjon og bistand til vurdering av slike anskaffelser kan fås ved Folkehelseinstituttet.)

Det internasjonalt økende problem har mange aspekter (18). Insekters resistens mot pyrethroidgruppen av kjemiske midler er viktig.  En del andre midler som stadig er aktive kan være toksiske for mennesker, i alle fall kreve en så langvarig utlufting at det blir et nærmest prohibitivt tilleggsproblem ved veggedyrsanering i boliger som er i bruk (18). Risiko for veggedyrproblemer er funnet størst i «multifamily housing», det betyr trangboddhet og gjerne ressursmangel på flere områder. Kostnadene ved sanering kan være betydelige, det kreves kompetanse og det advares mot at «pest management professionals hired on a lowest bid basis are not likely to implement a sustainable IPM program» 18). (IPM=integrated pest management og innebærer at årsaksforhold kartlegges grundig og at tiltakene tar hensyn til alle risikofaktorer.)

Tiltak i sykehus og oppgaver for smittevernet
Sykepleierperspektivet er tatt frem i en amerikansk artikkel hvor man også oppsummerer en del basale forhold ved Cimex, hvordan man skal lete i sykehus, dekontaminering etc. (19).

For øvrig er både det man ser av kliniske manifestasjoner etter veggedyrbitt, tiltakene man bør gjøre i et sykehus og en del generelle aspekter fyldig presentert i en publikasjon fra USA i 2012 (20).

En relativt ny publikasjon som er av sykehusinteresse omhandler overføring, symptomer, diagnose og tiltak både rettet mot scabies og veggedyr (21). Det er mye av de samme momenter som går igjen i litteraturen.

Gjennomgang av virus, bakterier og protozosykdommer er gjort ovenfor. En ny reviewartikkel fra 2016 oppsummerer det viktigste(22). Man har ikke solid kunnskap om alt. Det mangler således basal kunnskap om en rekke smittestoffers levedyktighet og replikasjonsevne i Cimex lectularius, veggedyrets påvirkning på smittestoffer (ref. defensin som hemmer grampositive bakterier (16)), Cimex’ evne til å «injisere» smittestoffer ved sugingen av blod, etc.  Forfatterne konkluderer slik: «To date, no published clinical or epidemiologic data have demonstrated a causal relationship between bed bugs and infectious diseases in humans.(Understrekning v/P.Bj.) Due to a paucity of available studies in the published literature, additional studies may help to elucidate whether bed bugs can indeed transmit human pathogens.”(22)

Man vil legge til at det kan tenkes at veggedyr spiller en rolle for spredning av Trypanosoma cruzi i Sør-Amerika, men forholdene er uavklarte(11). Det er relativt liten reisevirksomhet mellom Norge og land I Sør-Amerika. Ved bitt av veggedyr i et søramerikansk land eller innføring av veggedyr fra den verdensdelen kan det være grunn til spesiell årvåkenhet overfor Chagas sykdom. De viktigste importbakterier med problematisk resistensmønster kommer på andre måter.

Mentale og psykososiale helseeffekter skal ikke undervurderes. Belastende offentlig publisitet er et sannsynlig scenario ved forekomst av veggedyr i en helseinstitusjon. Således gjelder det å ta tak i problemet raskt om mistanke oppstår eller konkrete funn gjøres. Det er et ledelsesansvar å utrede, samt å engasjere kyndig personell for skadedyrbekjempelse. Smittevernpersonell kan ikke ha dette ansvar, dog vil de ha en viktig oppgave ved å gi faktabasert informasjon om mikrobielle risiki.

En prosedyre for håndtering på avdelingsnivå er utarbeidet ved OUS (23).

Referanser                                                                                                                              

1. Doggett SL, Dwyer DE, Peñas PF et al. Bed bugs: clinical relevance and control options. Clin Microb Rev 2012;25:164-92. (Doggett har forfattet en mengde publikasjoner om Cimex, både innen det entomologiske, det kliniske, samt bekjempelsesmetoder. Den aktuelle publikasjonen er meget omfattende, god og har 326 litteraturreferanser.)

2. Jupp PG, Prozesky OW, McElligott SE. Absence of biological multiplication of hepatitis B virus in the common bedbug. S Afr Med J 1980; 57:36.

3. Jupp PG, McElligott SE, Lecatsas G. The mechanical transmission of hepatitis B by the common bedbug (Cimex lectularius L.) in South Africa. S Afr Med J 1983; 63:77-81.

4. Jupp PG, Purcell RH, Phillips JM et al. Attempts to transmit hepatitis B virus to chimpanzees by arthropods. S Afr Med J 1991; 79:320-22.

5. Mayans MV, Hall AJ, Inskip HM  et al. Do bedbugs transmit hepatitis B? Lancet 1994; 343:761-63.

6. Silverman AL, Qu LH, Blow J et al. Assessment of hepatitis B virus DNA and hepatitis C virus RNA in the common bedbug (Cimex lectularius L) and kissing bug (Rodnius prolixus).Am J Gastroenterol 2001; 96:2194-98.

7. Blow JA,Turell MJ, Silverman AL et al. Stercorarial shedding and transtadial transmission of hepatitis B virus by common bed bugs (Hemiptera: Cimicidae).

   J Med Entomol 2001; 38:694-700.

8. Jupp OG,Lyons SF. Experimental assessment of bedbugs (Cimex lectularius and Cimex hemipterus) and mosquitoes (Aedes aegypti formosus) as vectors of human immunodeficiency virus. AIDS 1987 1:171-74.

9. Lyons SF, Jupp PG, Schoub BD. Survival of HIV in the common bedbug. Lancet 1986; ii:45.

10. Webb PA et al. Potential for insect transmission of HIV: experimental exposure of Cimex hemipterus and Toxorhynchites amboinensis to human immunodeficiency virus. J Infect Dis 1989; 160: 970-77.

11. Salazar R, Castillo-Neyra R, Tustin AW et al. Bed bugs (Cimex lectularius) as vectors of Trypanosoma cruzi. Am J Trop Med Hyg 2015;92: 331-35.

12. Lowe CF, Romney MG. Bedbugs as vectors for drug-resistant bacteria. Emerg Infect Dis 2011,DOI:10.3201/eid 1706101978.

13. Barbarin AM, Hu B, Nachamkin I  et al. Colonization of Cimex lectularius with methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Environmental Microbiology 2014; 16:1222-24.

14. Delaunay P, Blanc V, Del Giudice P et al. Bedbugs and infectious diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:200-210.

15. Zorrilla-Vacca A. Bedbugs and vector-borne diseases.Clin Infect Dis 2014; 59: 1351-52.

16. Kaushal A, Gupta K, van Hoek ML. Characterization of Cimex lectularius (bedbug) defensin peptide and its antimicrobial activity against human skin flora. Biochem Biophys Res Comm 2016; 955-60.

17. Delaunay P. Human travel and traveling bedbugs. J Travel Med 2012;19: 373-9

18. Bennett GW, Gondhalekar AD, Wang C et al. Using research and education to  implement practical bed bug control programs in multifamily housing. Pest Manag Sci 2016;72:8-14. (Kanskje mest en publikasjon å konsultere i samarbeid med teknisk tjenesteyter i en saneringssituasjon.)

19. Leininger-Hogan S. Bedbugs in the intensive care unit. A risk you cannot afford. Crit Care Nurs Q 2011;34: 150-53.

20. Munoz-Price LS, Safdar N, Beier JC , Doggett SL. Bed bugs in healthcare settings.   Infect  Control Hosp Epidemiol 2012; 33:1137-42. (Dette er en grei, nokså kort artikkel som inneholder det meste for de fleste og har som et ekstra pluss en tabellarisk oppstilling over en del praktiske tiltak I sykehus. Doggett (fra Australia)har mange publikasjoner innen dette feltet, jfr. litteraturreferanse nr 1 ovenfor.)

21. Sfeir M, Munoz.Price LS. Scabies and bedbugs in hospital outbreaks. Curr Infect Dis Rep 2014; 16:412(1-6). (Kort og grei artikkel med god litteraturliste hvor man angir  med * hvilke som er sterke på bestemte emner innen skabb og veggdyrfeltet. God basal kunnskapstilgang.)

22. Lai O, Ho D, Glick S et al. Bed bugs and possible transmission of human pathogens: a systematic review. Arch Dermatol Res 2016; 308:531-38. (En typisk review-artikkel av ny dato, oppsummerer egentlig alt for smittevernet. Har etter omfattende litteratursøk valgt å omtale spesielt 12 publikasjoner som går inn på definerte agens. De fleste av disse artiklene inngår i litteratur det er henvist til ovenfor ved gjennomgang av de virale og bakterielle smittestoffer.)

23. Oslo universitetssykehus. Veggedyr: håndtering i sykehus og ambulanse. 2017.

PS.
Skrivemåte veggedyr versus veggdyr er vurdert. Folkehelseinstituttet skriver veggedyr og opplyser at dette er drøftet med  Norsk Språkråd og Artsdatabanken.