VRE - Screening, håndtering og smitteforebygging

Hensikt og omfang
Forebygge spredning av infeksjoner forårsaket av VRE. Hindre at VRE, som krever ekstra smitteverntiltak, skal etablere seg i sykehuset.
Retningslinjen gjelder alle ansatte som har kontakt med pasient isolert med VRE.

Ansvar
Regionalt kompetansesenter for smittevern har ansvar for at prosedyren er oppdatert i samråd med smittevernpersonell i Helse Sør-Øst.
Helseforetakene har ansvar for implementering i den grad dette er forenlig med lokale forhold.

Definisjoner                                                                                                                              
VRE: Vancomycinresistente enterokokker.

Kohortisolering
Hvis flere pasienter som er smittet med samme art (specie) mikroorganisme, kan de isoleres på samme rom, såkalt kohortisolering (kohort: "av samme type").

Enterokokker
Bakterieslekten Enterococcus inneholder mange arter, men det er hovedsakelig artene Enterococcus faecalis og Enterococcus feacium som forårsaker kliniske infeksjoner hos mennesker. De er lavvirulente bakterier, som først og fremst gir infeksjoner hos pasienter med svekket infeksjonsforsvar. Den vanligste infeksjons­typen er urinveisinfeksjon.
Enterokokker kan overleve i månedsvis på flater og tåler kjemisk og fysisk påvirkning bedre enn de fleste andre bakterier. De tåler for eksempel 60^o C. Det gjelder også VRE.

Vankomycinresistente enterokokker (VRE)
Det finnes flere typer vankomycinresistens, og de klassifiseres etter det genetiske grunnlaget for resistens som van A, van B, van C osv. De viktigste er van A og van B. Van A gir høyest resistens og medfører resistens både mot vankomycin og teikoplanin. Van B gir noe lavere resistens mot vankomycin enn van A, men ikke resistens mot teikoplanin. Noen enterokokker, som Enterococcus casseliflavus og Enterococcus gallinarum, er naturlig resistente mot vankomycin, men gir sjelden kliniske infeksjoner hos mennesker.

Vankomycin og teikoplanin
Vankomycin og teikoplanin tilhører gruppen glykopeptid-antibakterielle midler (ATC-gruppe J0X A i Anatomisk kjemisk legemiddelregister). De absorberes ikke fra magetarmkanalen, og må derfor gis intravenøst for å oppnå systemisk effekt. Vankomycin blir noen ganger brukt til å behandle infeksjoner i tarmen, først og fremst Clostridioides difficile, der målsettingen er å oppnå høy konsentrasjon i tarmlumen.

Screening på VRE
Screening på VRE gjøres i avføring. Penselprøve fra anus kan benyttes, så fremt det er synlig avføring på penselen.

Antibiotika som ikke virker på VRE i avføring
Ved screening vil pågående antibiotikabehandling kunne gi falskt negative resultater Hvis pasienten får behandling med et middel som er virksomt mot VRE.  Resultater på resistensbestemmelsen i hvert enkelt tilfelle vil vise hvilke midler som har effekt, og som derfor kan gi falskt negative resultater på screening. Noen andre antibiotika, som cefalosporiner og kinoloner (ciprofloxacin) kan på den annen side øke sannsynligheten for å finne VRE i tarmen.

Smitte ved VRE
Kan skje ved direkte kontakt med pasienten eller indirekte ved kontakt med forurenset utstyr og inventar. Fekal-oral smitte. Dråpesmitte ved luftveisinfeksjon. Smittedosen, det antall bakterier som skal til for å gi smitte, antas å være lav.

Smittefrakk
Gul smittefrakk med lange ermer med mansjetter som slutter tett omkring håndleddet. Den skal være bakknappet og uten lommer, og så lang at den går nedenfor knærne. Det bør normalt brukes engangs smittefrakk. Den skal ikke benyttes utenfor isolatet. Flergangs smittefrakk kan alternativt benyttes, men da bare av samme person hver gang. Både engangs og flergangs smittefrakk bør skiftes så snart som mulig hvis den blir synlig tilsølt. Flergangs smittefrakk skal aldri benyttes lenger enn ett skift (10 timer).

Kjemisk desinfeksjon                                                                                                                                                                                            
Se egen prosedyre
Ved synlige flekker bør det snarest mulig gjøres flekkdesinfeksjon der alt synlig søl fjernes ved hjelp av papirhåndkle eller lignende godt fuktet godkjent desinfeksjonsmiddel.
Avsluttes med vanlig rengjøring med såpe og vann.

Desinfeksjonssprit 70 - 75%
Desinfeksjonssprit 70 - 75 % kan brukes ved VRE når flaten/ gjenstanden ikke er synlig tilsølt. Virketid 5 minutter (fukt rikelig med sprit og la spriten virke til den fordamper, og det blir helt tørt). 
Hvis det samtidig er infeksjon/kolonisering med Clostridium difficile, norovirus, hepatitt A virus eller parvovirus, skal ikke desinfeksjonssprit brukes, men godkjent desinfeksjonsmiddel som uskadeliggjør disse.

Informasjon om VRE
Enterokokker er normalt resistente for en rekke antibakterielle midler. Samtidig resistens for vancomycin gir en betydelig redusert mulighet for effektiv behandling.
Det er normalt å være bærer av enterokokker i tarmen. Det er i dag ikke mulig å fjerne bakterien fra tarmen med behandling. Enterokokker forårsaker imidlertid sjelden sykdom. Hvis sykdom oppstår, skjer det først og fremst i urinveiene og som postoperative sårinfeksjoner etter abdominalkirurgi. Enda sjeldnere kan bakterien forårsake alvorlig sykdom som sepsis og endokarditt.
Hovedreservoaret for VRE i helseinstitusjoner er i tarm hos koloniserte personer. Smitte skjer fekal-oralt. Oftest foregår smitteoverføring mellom mennesker via kontakt med kontaminert hud og ulike kontaminerte overflater i pasient- og behandlingsrom.
Grad av smittespredning avhenger av VRE-mengden i tarmen, etterlevelse av smittevern­tiltak samt pasienters mottagelighet for smitte.

Fremgangsmåte                                                                                                                                                                                   
Screening på VRE
Screening på VRE utføres på avføringsprøve. Det er bare unntaksvis aktuelt å screene på andre prøvematerialer enn avføring. Pasienter som screenes på VRE, skal vanligvis også screenes på ESBL.  

Indikasjon for screening

Pasienter som tidligere har fått påvist VRE, regnes som livslangt kolonisert og skal kontaktsmitteisoleres hved hver innleggelse.

Screening av personell er ikke nødvendig.                                                                                                                                                      
 

• Screeningprøve tas fra anus eller avføring med pensel
• Prøve tas med pensel på vanlig transportmedium for bakteriologisk undersøkelser
• Prøven tas like på innsiden av anus og skal være synlig farget av avføring
• Prøven sendes mikrobiologisk avdeling
• Hos pasienter med påvist bærerskap tas også prøver fra eventuelle infeksjonsfokus
• Prøven sendes mikrobiologisk avdeling

Utfylling av rekvisisjonen
Rekvisisjonen må merkes med "Screening på VRE".

Smitteforebyggende tiltak
Ved innleggelse kontaktsmitteisoleres og testes alle som oppfyller kravene til screening. Frem til prøveresultatet foreligger, og hvis det blir påvist VRE eller annen multiresistens, skal det benyttes forholdsregler mot kontaktsmitte. Ved luftveisinfeksjon eller kolonisering i luftveier med VRE skal det brukes forholdsregler mot dråpesmitte.

Merking av journal
For pasienter som har fått påvist VRE, skal journalen merkes med kritisk informasjon:
Kontaktsmitte/vankomycinresistente enterokokker.

Innlagte pasienter                                                                                                                                                                                             

• Skal ha enerom med eget toalett/bad.
• Pasienten skal ikke bo på pasienthotell eller sykehotell, men innlegges/reinnlegges i sykehuset. Annet hotell enn pasient/sykehotell kan eventuelt benyttes.
• Måltider skal inntas i pasientrommet.
• Personalet bruker hansker ved kontakt med pasienten og pasientnært utstyr (utstyr i pasientsonen).
• Ved arbeidsoppgaver som medfører fysisk kontakt mellom personalets uniform og pasienten/pasientnært utstyr (stell, løfting/snuing, sengeredning o.l.), skal det brukes hansker og smittefrakk.
• Alt flergangsutstyr må rengjøres og desinfiseres før bruk på andre pasienter.
• Utstyr som tåler varmedesinfeksjon rengjøres og desinfiseres i spyle‐ eller vaskedekontaminator.
• Kjemisk desinfeksjon kan utføres med desinfeksjonssprit 70 ‐ 75 % for overflater og virketid 5 minutter så fremt utstyret ikke er synlig tilsølt.
• Synlig urent/tilsølt utstyr som ikke kan varmedesinfiseres, skal desinfiseres med godkjent desinfeksjonsmiddel.
• Flater og inventar som blir synlig tilsølt, desinfiseres snarest mulig med godkjent desinfeksjonsmiddel.
• Berøringspunkter på inventar (dørhåndtak, skuffehåndtak, kraner, ringeklokke, sengegavler, armlener o.a.) og medisinsk flergangsutstyr/medisinsk teknisk utstyr (brytere, infusjonsstativ, sprøytepumper o.a.) desinfiseres med desinfeksjonssprit 70 ‐ 75 % minimum 3 ganger per døgn/ved hvert vaktskift.
• Pasienten kan transporteres eller gå (med følge) til undersøkelse eller behandling ved andre enheter (radiologi, operasjonsstue o.l.) – følg sykehusets prosedyrer for intern transport av pasient med smittsom tilstand.
• Pasienter som er oppegående kan i noen tilfeller, og under klare forutsetninger, forlate rommet. Det må da bare gjøres etter avtale med lege eller sykepleier i hvert enkelt tilfelle, og under følgende forutsetninger:
• Pasienten har fått rent tøy og utfører håndvask eller hånddesinfeksjon umiddelbart før rommet forlates.
• Pasienten benytter ikke fellesarealer utenom korridor (dvs. ikke spiserom, toalett, ventearealer, TV‐stue, lekerom, frisør o.a.).
• Besøker ikke kiosk eller kantine.

• Det er vanligvis ikke nødvendig å teste pårørende på VRE. For unntak, se under «Indikasjon for screening», se punkt 8 over.
• Besøkende som bor i samme husstand som pasienten behøver ikke benytte beskyttelsesutstyr ved besøk, hvis de også skal bo sammen med pasienten etter utskrivelse. Ved behov skal de bruke samme toalett som pasienten.
• Når de forlater rommet, skal de vaske eller desinfisere hendene godt, gå direkte ut av sykehuset uten å besøke andre pasienter, bruke toalett i fellesarealer eller benytte kiosk eller kantine.
• Pårørende, f.eks. foreldre, som skal være i sykehuset over lang tid (dager), skal enten overnatte i pasientrommet eller i eget foreldreovernattingsrom (som må smittevaskes når oppholdet er slutt). De skal ikke overnatte i pasient/sykehotell. Eventuelt kan ordinært hotell benyttes hvis det ikke er andre muligheter.
• De skal spise i pasientrommet eller i foreldreovernattingsrom, men ikke oppbevare eller lage egen mat i felleskjøkken tilknyttet foreldreovernattingen.
• Pårørende til nyfødte/spedbarn med langtidsopphold i nyfødtintensivavdeling kan alternativt spise i personalkantine, forutsatt at de har fått instruksjon om, og praktiserer, grundig håndhygiene på forhånd.
• Andre besøkende bruker beskyttelsesutstyr på samme måte som personalet, og skal ikke bruke samme toalett som pasienten. Når de forlater rommet, skal de vaske eller desinfisere hendene godt og gå direkte ut av sykehuset uten å besøke andre pasienter.

Kirurgiske/postoperative pasienter                                                                                                                                                               
Pasienter kan opereres hvis pasientens kliniske tilstand eller ikke er en kontraindikasjon for dette (se sykehusets egne prosedyrer for forberedelse, desinfeksjon og rengjøring av operasjonsstuen ved smitte og transport av pasient med smittsom tilstand internt i sykehuset).
Hvis pasienten ikke kan transporteres direkte tilbake til smitteisolat på sengepost etter operasjonen, må postoperativ overvåking gjennomføres på postoperativ avdeling med forholdsregler mot kontaktsmitte, eventuelt dråpesmitte.

• Sengen plasseres da i enerom, eller i et sengeområde med en tom sengeplass mellom den aktuelle pasientsengen og nabopasienten. Hvis sengen plasseres mot vegg, må det være minst 1 meters avstand til veggen.
• For å unngå kryssmitte, bør pasienten ivaretas av én sykepleier, og det må være mulighet til å utføre håndhygiene ved pasientsengen.
• Beskyttelsesutstyr må være tilgjengelig ved sengen hvis pasienten overvåkes i et flersengsrom.
• Alt utstyr som kan bli kontaminert ved kontakt eller dråpeeksponering må være pasientbundet, og utstyret må desinfiseres før bruk på neste pasient. Det benyttes varmedesinfeksjon i spyle- eller vaskedekontaminator hvis mulig. Utstyr som ikke tåler varme, desinfiseres med 70 - 75 % desinfeksjonssprit (synlig rene flater) eller annet godkjent desinfeksjonsmiddel.
• Ved bruk av toalett, må dette smittevaskes etter hver bruk.
• Besøkende skal ha tilgang til hånddesinfeksjon.
• Pårørende bør helst ikke bruke toalett på sykehuset siden det er en viss risiko for at de kan være bærere av samme bakterie som pasienten. Hvis pårørende bruker et toalett, må toalettsete og alle berøringspunkter som kraner, dørhåndtak o.l. desinfiseres etter bruk. Desinfeksjon kan utføres med sprit, og dette må gjøres av personalet, ikke av den besøkende selv.

Tiltak ved tilfeldig funn av VRE hos inneliggende pasient
Hvis det blir påvist VRE i prøve fra pasient som ikke har vært isolert, må pasienten isoleres med kontaktsmitte. Alle pasienter som har ligget på samme sengepost, og alle pasienter som har benyttet samme WC, må screenes på VRE, konferer punkt 5 under «Indikasjon for screening». Dette inkluderer også pasienter som har vært flyttet til andre sengeposter. Kontakt avdeling for smittevern for veiledning om smitteoppsporing og smitteforebyggende tiltak blant medpasienter.

Når VRE-funn blir kjent først etter utskrivelse
Hvis det først etter utskrivelsen blir kjent at pasienten var infisert eller kolonisert med VRE, må rengjøring/desinfeksjon/smittevask utføres som beskrevet ovenfor så snart det er praktisk mulig. Det gjelder pasientens rom, eventuelt pasientsonen med servant og pasientnært utstyr til pasient som har ligget på flersengsrom, samt WC/bad brukt av pasienten. Har rom/utstyr blitt brukt i mer enn 3 dager etter utskrivelsen, er det ikke nødvendig med ekstra desinfeksjon hvis vanlige rengjøringsrutiner har vært fulgt. Konferer med avdeling for smittevern ved behov.

Polikliniske pasienter                                                                                                                                                                                        
Før/under konsultasjonen

• Hansker og annet engangsutstyr kastes som smitteavfall. Håndhygiene etter at hansker er tatt av.
• Flergangsutstyr som pasienten har vært i fysisk kontakt med, transporteres i lukket pose/boks til desinfeksjonsrom og rengjøres/desinfiseres i vaskedekontaminator, alternativt kjemisk desinfeksjon Hvis varmedesinfeksjon ikke er mulig. 
• Inventar og flater som ikke har vært tildekket, og som pasienten har vært i direkte kontakt med, desinfiseres med 70 - 75 % desinfeksjonssprit til flatedesinfeksjon hvis de er synlig rene. Synlig urent utstyr/flater desinfiseres med godkjent desinfeksjonsmiddel; angitt virketid skal følges.
• Hvis pasienten har behov for å bruke WC i forbindelse med konsultasjonen, må dette desinfiseres før det brukes av andre pasienter: Kjemisk desinfeksjon av toalettsete og berøringspunkter (vannkran, eventuell armstøtte for WC, dørhåndtak o.l.) med desinfeksjonssprit 70 - 75 % til flatedesinfeksjon i 5 minutter (påfør rikelig, og la spriten virke til den fordamper av seg selv). Våte flater må tørkes før desinfeksjon. Hvis det er synlige urenheter, utføres flekkdesinfeksjon med godkjent desinfeksjonsmiddel.

Når VRE-funn blir kjent først under eller etter konsultajonen
Hvis det først under eller etter konsultasjonen blir kjent at pasienten er bærer av VRE, må rengjøring/desinfeksjon utføres så snart det er praktisk mulig. Det gjelder undersøkelsesrommet, eventuelt WC/bad brukt av pasienten og undersøkelsesrom andre steder (radiologi o.a.). Har rom/utstyr blitt brukt i mer enn 3 dager etter utskrivelsen, er det ikke nødvendig med ekstra desinfeksjon Hvis vanlige rengjøringsrutiner har vært fulgt. Konferer med Avdeling for smittevern ved behov.

Poliklinisk blodprøvetaking                                                                                                                                                                              

• Hvis det skal tas polikliniske blodprøver av pasienten, bør de fortrinnsvis tas i konsultasjonsrommet.
• Hvis pasient kommer til poliklinisk blodprøve uten samtidig konsultasjon, kan prøven tas på poliklinisk prøvetakingsenhet med følgende forholdsregler:
• Prøvetakingsenheten må varsles på forhånd
• Pasienten skal ikke vente i venterom, men tas rett inn i avlukke for prøvetaking
• Personalet bruker hansker ved prøvetakingen
• Prøveglass desinfiseres med 70 - 75 % desinfeksjonssprit før de sendes videre
• Etter prøvetaking desinfiseres utstyr og inventar som pasienten har vært i direkte kontakt med.  Ved blodprøvetaking vil det vanligvis kunne begrenses til stasebånd og sete/rygg/armlener på stolen pasienten har sittet i
• Personalet desinfiserer hendene etter at hansker er tatt av
• Hvis pasienten har behov for å bruke WC i forbindelse med prøvetakingen, må toalettsetet og alle berøringspunkter som kraner, dørhåndtak o.l. desinfiseres med 70 - 75 % desinfeksjonssprit etterpå. Desinfeksjonen må gjøres av personalet, ikke av pasienten selv.

Personer som er kolonisert med VRE skal normalt behandles med kontaktsmitteforholdsregler til utskrivelse. Det samme gjelder ved reinnleggelse, med mindre 5 kontrollprøver har vært negative, se nedenfor.

• Kontrollprøver anbefales vanligvis ikke.
• Pasienter med VRE blir ofte langvarige bærere (mange måneder til år) i avføringen, til tross for antibiotikabehandling.
• Hvis det forventes et langvarig sykehusopphold eller gjentatte innleggelser eller polikliniske kontroller, og det har gått minst 4 uker fra VRE sist ble påvist, kan det vurderes å ta kontrollprøver fra avføring (analpensel). Konferer med avdeling for smittevern.
• Prøvene må da tas tidligst 1 uke etter seponering av antibiotika som er virksomme mot bakterien i avføring (se under definisjoner), og deretter med minst 1 ukes mellomrom.
• Det kreves minst 5 påfølgende negative prøver fra avføring før kontaktsmitteregimet kan oppheves. Kontrollprøver fra andre lokalisasjoner (f.eks. urin) er ikke nødvendig utover det som er indisert på klinisk grunnlag.

• Hyppig renhold, punktdesinfeksjon av berøringspunkter og sluttdesinfeksjon.

• Merking (flagging) av pasientjournalen.
• Sikre nødvendig informasjon om smittestatus og tiltak ved overflytting.
• Informere pasienten og pårørende om nødvendighet av god håndhygiene.

Påvist VRE er nominativt meldepliktig.
Nominativ meldingsplikt for tilfeller av infeksjon med vankomycinresistente enterokokker ble innført i 1995. Fra 2005 har også kolonisering med VRE vært meldingspliktig til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS), da både VRE-infeksjon og kolonisering med VRE er definert i forskrift som allmennfarlig smittsom sykdom (1).

Meldingsrutiner
Medisinsk mikrobiologiske laboratorier skal melde alle nye laboratoriediagnostiserte tilfeller, både infeksjon og kolonisering med VRE, til MSIS ved Folkehelseinstituttet. Behandlende lege skal sende melding til MSIS, Folkehelseinstituttet og kommunelegen med vanlig MSIS meldingsskjema (1).

Referanser                                                                                                                                 

1. Håndtering av vankomycinresistente enterokokker (VRE) ved norske sykehus og sykehjem. Oppdatert 10.03.2015.
2. Folkhälsomyndigheten. Vankomycinresistenta enterokocker – VRE. Kunskapsunderlag samt Folkhälsomyndighetens rekommendationer för att begränsa smittspridning med VRE. Stockholm, mars 2014.
3. Shenoy ES,  Paras ML,Noubary F,Walensky RP, Hooper DC. Natural history of colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and vancomycin-resistant Enterococcus (VRE): a systematic review. BMC Infect Dis 2014;14:177-190.
4. Humphreys H. Controlling the spread of vancomycin-resistant enterococci. Is active screening worthwhile? J Hosp Infect 2014;88:191-198.
5. O’Driscoll T, Crank CW. Vancomycin-resistant enterococcal infections: epidemiology, clinical manifestations, and optimal management. Infect Drug Res 2015:8 217–230.
6. Hayden MK. Bonten MJM, Blom DW, Lyle EA, de Vijver DAMC, Weinstein RA. Reduction in Acquisition of Vancomycin-Resistant Enterococcus after Enforcement of Routine Environmental Cleaning Measures.Clin Infect Dis 2006; 42:1552–60.
7. Aumeran C, Baud O, Lesens O, Delmas J, Souweine B, Traore, O. (2008). Successful control of a hospital-wide vancomycin-resistant Enterococcus faecium outbreak in France. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008 Nov; 27(11):1061-4.
8. Falk PS, Winnike J, Woodmansee C, Desai M, Mayhall C G. Outbreak of vancomycin-resistant enterococci in a burn unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000 Sep;21(9):575–82.
9. Jochimsen EM, Fish L, Manning K., Young S, Singer DA, Baker R, et al. Control of vancomycin-resistant enterococci at a community hospital: efficacy of patient and staff cohorting. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Feb; 20(2):106-9.