Preoperativ huddesinfeksjon

Hensikt og omfang
Redusere risiko for kirurgisk sårinfeksjon ved å fjerne midlertidige mikroorganismer og å redusere den permanente bakteriefloraen.

• Klorhexidinsprit Fresenius Kabi 5 mg/ml (0,5 %) (klorheksidinglukonat) med eller uten farge farge på sterile kompresser på hel hud (1).
• Klorhexidinsprit 5 mg/ml inneholder sterilfiltrert sprit dvs. at spriten/løsningen filtreres gjennom membranfilter på 0.22 µm.
• ChloraPrep (4) - Klorheksidinglukonat 20 mg i 70 % isopropylalkohol.
  Volum: 1,5 ml, 3 ml, 10,5 ml og 26 ml. Applikator er forseglet i steril forpakning.
• CloraPrep SEPP (4) - Klorheksidinglukonat 20 mg i 70 % isoprppylalkohol.
  Volum: 0,67 ml. Applikasjoner er forseglet i steril forpakning.
• Klorhexidin Fresenius Kabi 0,5 mg/ml  (0,05 %) eller 1 mg/ml (0,1 %) klorheksidindiacetat i vandig oppløsning til slimhinner, sår, ansikt og ømfintlig hud.
• Påføringen gjentas flere ganger. Spriten behøver ikke fordampe/tørk før ny påføring, men huden skal holdes våt hele tiden.
• Desinfeksjonstid: Preoperativ huddesinfeksjon skal ha minimum virketid på på minst 3 - tre minutter (1).

Desinfeksjonssprit til overflater skal ikke brukes til huddesinfeksjon.  Desinfeksjonssprit til overflater er biocider klassifisert type PT2* (se under definisjoner).

Det er samlet påføringstid, tiden huden holdes fuktig/våt med desinfeksjonsmiddel, som er det avgjørende. Antall påføringer (applications) har ingen betydning.

Flere har undersøkt den perioperative mikrobielle reduksjon mellom bruk av 2 % CHG/70 % IPA versus 0,5 % CHG/70 %. Den høyere konsentrasjon av CHG i 2 % løsningen (vs. 0,5 %) kan ha økt konsentrasjonen av tilgjengelig CHG på huden, og dermed raskere bakteriedrepende effekt. Resultatene er ikke entydige, og kan derfor ikke anbefale en spesifikk konsentrasjon av klorheksidin i alkohol framfor en annen (3,4).

• Solveco Steril - 70 % Etanol. Sterilfiltrert og sterilkontrollert etanol (Eur.Ph.). Desinfeksjonsmiddel påføres flere ganger, og skal holdes vått i virketiden. Samlet virketid minst 3 - tre minutter. Solveco Steril - 70 % Etanol er biocid i produkttype 1, 2 og 4 (PT 1, 2 og 4) i henhold til Forordning om biocidprodukter (forordning (EU) 528/2012). (se under definisjoner) Solveco Steril 70 % etanol - KiiltoClean AS - e post :ordre.no@kiilto.com.  
• ApoWipe IV Port Desinfection Ethanol 80 %. Desinfeksjonsmiddel påføres flere ganger, og skal holdes vått i virketiden. Samlet virketid minst 3 - tre minutter.

Bruk av steril sprit er ikke nødvendig.

Metode for påføring: side til side/fram og tilbake vs. sirkel?

Studier viser at det er ingen klinisk forskjell i reduksjon av mikroorganismer mellom den konsentriske sirkelen og frem og tilbake-teknikk. Metodene er likeverdige, ingen forskjell i antimikrobiell effekt (5,6).

Til desinfeksjon av øre/øregang ved ørekirurgi skal brukes desinfeksjonssprit 70 % sterilfiltrert, og ikke klorheksidinsprit; klorheksidin er ototoksisk. Steril dott/liten tupfer legges i øregangen før desinfeksjon.

• Holdbarhet i uåpnet beholder: 2 år. Skal ikke brukes etter utløpsdato på flaskeetiketten.
• Anbefalt holdbarhet etter anbrudd: 1 måned i sykehus/institusjon.

Klorhexidinsprit Fresenius Kabi 0,5 mg/ml (0,05 %) eller 1 mg/ml (0,1 %) liniment/oppløsning, brukes ikke etter utløpsdato som er angitt på etiketten. Utløpsdatoen henviser til den siste dagen i den måneden.
Anbefalt holdbarhet etter anbrudd: 1 uke i sykehus/institusjon.

• Sterilt vaskesett med steril tang og sterile tupfere/kompresser.
• Eventuelt sterile hansker, steril bolle og sterile kompresser.

• Huddesinfeksjon er en aseptisk prosedyre som skal utføres med steril korntang/péang, sterile hansker eller en kombinasjon av begge, og sterile tupfere/kompresser. Ved desinfeksjon av store felt, kan det være nødvendig/hensiktsmessig å bruke sterile hansker og kompresser i tillegg til korntang og tupfere.
• Huddesinfeksjon utføres inne på operasjonsstuen, poliklinikker og skiftestuer.
• Observer huden for eventuelle sår, rifter, kviser og lesjoner. Ved avvik informeres kirurg for vurdering av om desinfeksjonsprosedyren eller avdekningen av operasjonsfeltet skal modifiseres eller om inngrepet skal utsettes.
• Hår skal ikke fjernes på operasjonsfeltet hvis det ikke er nødvendig; kun hvis det er til hinder for inngrepet eller hindrer feste av dekkemateriale/bandasje. Eventuell hårfjerning utføres på avdelingen. Se egen prosedyre: Preoperativ hårfjerning.
• Området som skal desinfiseres må være entydig bestemt. Kirurg markerer operasjonsfelt/aktuell side og ekstremitet med vannfast tusj.
• Desinfeksjon av ekstremiteter: ekstremiteter holdes opp og desinfiseres fra høyeste punkt og nedover. Ved desinfeksjon av fingre og tær, kan det være hensiktsmessig å bruke sterile hansker i stedet for korntang.
• Området som skal desinfiseres bør være så stort at planlagt snitt kan forlenges og at det kan legges eventuelt tilleggssnitt for postoperativ drenasje.
• Mekaniske rengjøring av huden ved påføring av desinfeksjonsmiddel er viktig for å oppnå fullgod desinfeksjon. Døde hudceller og ev. skitt fjernes, slik at desinfeksjonsmidlet får optimal effekt på huden.
• Desinfiser først områder som trenger ekstra mekanisk rengjøring, slik som navle, hudfolder og lignende. Tupfer godt vætet med desinfeksjonsmiddel påføres huden ved å gni/”vaske”, gjerne fram og tilbake.
• Desinfeksjonsmidler med alkohol/klorheksidin er ofte tilsatt fargemarkør, slik at en lettere kan se hvor midlet blir påført.
• Desinfiser først ytre ramme - omrisset av feltet. Ved påfølgende desinfeksjon skal man ikke bevege seg utenfor rammen.
• Rene operasjonsfelt desinfiseres fra planlagt snitt og utover mot rammen av feltet - "rent mot urent". Ved neste gangs påføring, med ny tupfer, starter man også sentralt, men nå påføres det ikke fullt så langt ut som første gang, ca. 1-2 cm fra kanten. Sørg for god overlapping med hver tupfer slik at du er sikker på at hele området desinfiseres.
• Navlen vurderes som uren. Hvis den ligger innenfor operasjonsfeltet, skal den desinfiseres først med en f.eks. Q-tips med desinfeksjonsmiddel. Dette for å unngå at forurensning fra navlen kommer over på abdomen hvis man desinfiserer abdomen først.
• Hvis operasjonsfeltet omfatter urene områder slik som fistler og urene sår, desinfiseres disse først slik at det mest urene området får lengst virketid. Bruk vandig klorheksidin 1 mg/ml eller NaCl 0,9 %. Hvis det er praktisk mulig dekkes deretter området før videre desinfeksjon av rent område.
• Desinfeksjon av stomi når den er innenfor operasjonsfeltet: stomien desinfiseres før desinfeksjon av hudområde rundt. Deretter dekkes stomien med en kompress med desinfeksjonsmiddel.
• Hvis stomien eller fistel ikke skal være synlig i operasjonsfeltet, desinfiser og dekk med gjennomsiktig plast, helst med limkant til huden, før desinfeksjon av operasjonsfeltet.
• Med nytt skiftesett med nye sterile tupfere, desinfiseres så det rene/omliggende område fra rent inn mot stoma (urent).
• Traumatiske åpne sår kan kreve omfattende skylling med temperert sterilt saltvann. Etter skylling legges sterile fuktede/våte sterile kompresser i såret, og område rundt desinfiseres. Til slutt fjernes kompressene og såret desinfiseres.
• Desinfeksjon før endoskopisk inngrep i urinveier: desinfiser rektalområde først, tørk, dekk rektum med kompress. Desinfiser så område rundt genitalia med nytt skiftesett.
• Bruk rikelig med desinfeksjonsmiddel, men unngå at det renner utenfor feltet.
• Husk å tørke godt hvis desinfeksjonsmidlet har rent utenfor feltet, ev. fjerne vått tøy, slik at pasients hud ikke blir liggende på vått underlag.
• Tørk eventuelt av med steril kompress der hvor limkanten til dekkingen skal festes.

Huddesinfeksjon med klorheksidin på barn
Klorhexidinoppløsning kan forårsake kjemiske brannsår/etseskade og bør brukes med forsiktighet hos nyfødte. Det er høyere risiko hos premature spedbarn, spesielt barn født før 32. svangerskapsuke, og i løpet av barnets 2 første leveuker. Unngå at oppløsningen samler seg i hudfolder, under pasienten eller drypper på laken eller annet materiale som er i direkte kontakt med huden. 

Definisjoner
PT1: biocider klassifisert som type PT1 - Stoffer og produkter som brukes til hygiene for mennesker, brukt på eller i kontakt med hud eller hodebunn med primært formål å desinfisere hud eller hodebunnen.

PT2: biocider klassifisert som type PT2 er desinfeksjonsmidler som ikke er ment for bruk direkte på mennesker eller dyr. Kan brukes til desinfeksjon av overflater, materialer, utstyr og møbler.

ECHA (European Chemicals Agency) Product-types -
https://echa.europa.eu/regulations/biocidal-products-regulation/product-types

Referanse:                                                                                                           

1. Norsk legemiddelbok. T1.19.2.3 - Desinfeksjon av hud og slimhinner (antisepsis).
2. Felleskatalogen: Klorhexidinsprit Fresenius Kabi. 
3. Hasti Jalalzadeh*, Hannah Groenen*, Dennis R Buis, Yasmine EM Dreissen, Jon HM Goosen, Frank FA Ijpma, Maarten J van der Laan, Roald R Schaad, Patrique Segers, Wil C van der Zwet, Mitchel Griekspoor, Wouter J Harmsen, Niels Wolfhagen, Marja A Boermeester. Efficacy of different preoperative skin antiseptics on the incidence of surgical site infections: a systematic review, GRADE assessment, and network meta-analysis. Lancet Microbe 2022;3: e762–71. Published Online August 16, 2022.
4. Anna Casey PhD, Abdul Itrakjy FRCS, Chrissie Birkett PgDip, Alan Clethro PgDip, Robert Bonser FRCS, Tim Graham FRCS, Jorge Mascaro FRCS, Domenico Pagano MD, Stephen Rooney FRCS, Ian Wilson FRCS, Peter Nightingale PhD, Cynthia Crosby PhD, Thomas Elliott DSc. A comparison of the efficacy of 70% v/v isopropyl alcohol with either 0.5% w/v or 2% w/v chlorhexidine gluconate for skin preparation before harvest of the long saphenous vein used in coronary artery bypass grafting. American Journal of Infection Control 43 (2015) 816-20.
5. Randomized study of antiseptic application technique in healthy volunteers before vascular access insertion (TApAS trial) - Journal of Infection. Volume 81, Issue 4, October 2020, Pages 532-539. Yolène Carre; Bertrand Moal; Christine Germain; Eric Frison; Marielle Dubreuil; Céline Chansel; Valérie Berger; Hélène Boulestreau; Agnès Lasheras-Bauduin; Anne-Marie Rogues.
6. Going Around in Circles Is This the Best Practice for Preparing the Skin? Karen Stonecypher, MSN, RN, CRRN. Critical Care Nursing Quarterly/April–June 2009.

eKay K, Kyle E, Neal J, Spruce L. Patient skin antisepsis. I: Kyle E, red. AORN Guideline for perioperative practice. Denver: AORN; 2023 edition. pg.644-661. AORN - The Association of periOperative Registered Nurses.

Surgical skin disinfection guideline. Department of Health: Queenland, Australia. 9. December 2015, Referanse til Burlingame BL. Abdominal-perineal surgical preps (Clinical Issues). AORN J. 2011;94(1):97-100.

Surgical Skin Preparation May 2018 - Winnipeg Regional Health Authority, Canada.

Preoperative skin antiseptics or preventing surgical wound infections after clean surgery.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 21;2015(4).

Overview of control measures for prevention of surgical site infection in adults. Deverick J Anderson, MD, MPH, Daniel J Sexton, MD. Apr 23, 2020.

Surgical site infections: prevention and treatment https://www.nice.org.uk/guidance/ng125
Last updated: 19. August 2020.