Hygienisk håndvask og hånddesinfeksjon

 Toppen

Hensikt
Forebygge smittespredning til pasienter ved å fjerne den midlertidige bakteriefloraen og å redusere den permanente bakteriefloraen til et minimum.
Hyppig håndhygiene regnes for å være det viktigste enkelttiltak for å redusere risikoen for overføring av mikroorganismer fra en person til en annen, eller fra sted til et annet på samme pasient.
Håndhygiene skal utføres av alle ansatte før kontakt med pasienter og rent utstyr, og etter kontakt med pasient, forurenset utstyr og før/etter hanskebruk.

Definisjoner                                                                                                                           
Håndhygiene

• Hygienisk håndvask - NS-EN 1499:2013 - "Kjemiske desinfeksjonsmidler og antiseptika - Hygienisk håndvask - Prøvingsmetode og krav (fase 2/trinn 2)".
• Hygienisk hånddesinfeksjon - NS-EN 1500:2013 - "Kjemiske desinfeksjonsmidler og antiseptika - Hygienisk hånddesinfeksjon - Prøvingsmetoder og krav (fase 2/trinn 2)".
  Standarden beskriver hvordan desinfeksjonsmidler skal testes ved såkalt hygienisk hånddesinfeksjon (hygienic handrub) som er desinfeksjon uten bruk av vann.

Fremgangsmåte
Håndvask                                                                                                                                                                                          
Hensikten med håndvask er å fjerne synlig forurensning og den transiente/midlertidige hudflora.

Håndvask med såpe og vann skal benyttes når hendene er synlig forurenset og etter toalettbesøk. Håndvask utføres etter kontakt med norovirus, Clostridioides difficile og kjemikalier.

Det finnes ingen standarder som setter krav til effekt av vanlig håndsåpe. Håndsåper uten desinfiserende virkning regnes som kosmetikk og reguleres i forskrift om kosmetikk og kroppspleieprodukter. Mattilsynet er ansvarlig myndighet. Enkelte produsenter velger likevel å teste produktene i henhold til NS-EN 1499.

Effektiv håndvask krever at alle hendenes overflater blir rengjort, inkludert håndledd. Inkludér underarmer når disse har vært i berøring med pasienter eller gjenstander under aktivitet. For å utføre en grundig håndvask tar det 40- 60 sekunder.

Antimikrobiell såpe (f.eks. Hibiscrub) - er ikke anbefalt brukt ved vanlig håndvask.

Hygienisk hånddesinfeksjon                                                                                                                                                                        
Forklaring til NS-EN 1500 - Hygienisk hånddesinfeksjon
Det er viktig å være klar over at ved NS-EN 1500 tester man effekten av hånddesinfeksjon etter at hendene er kunstig kontaminert med testmikroben E.coli K12 (NCTC 10538) og lufttørket i tre minutter. Ingen andre bakterier blir testet, heller ikke virus. Det er derfor ingen garanti for at et middel som passerer testen NS-EN 1500 egner seg til alle situasjoner der det er nødvendig å desinfisere hendene. NS-EN 1500 krever heller ingen testing på hudvennlighet eller andre bruksegenskaper.

NS-EN 1500: 3 ml av produktet testes med 30 sekunders tørketid. I henhold til kravene i NS-EN 1500 må produktet ha tilsvarende effekt som 60 prosent v/v n-propanol (eller bedre) som er påført i mengde av 3 ml to ganger med 30 sekunders virketid ved hver applikasjon (totalt 60 sekunder). Selv om et middel er testet etter NS-EN 1500 og tilfredsstiller kravene i standarden, er det ingen garanti for at middelet er et godt desinfeksjonsmiddel på andre mikroorganismer.

Standarden kritiseres for flere forhold. Svakheter som påpekes er blant annet at volum og tørketid (3 ml, 30 sekunder) ikke er i samsvar med det som benyttes i praksis; det påføres for lite volum. Det er heller ikke krav om test for andre mikroorganismer enn testmikroben E.coli K12 (NCTC 10538). Enkelte produsenter av hånddesinfeksjonsmidler velger å utføre supplerende tester for å beskrive produktenes effektivitet mot ulike mikroorganismer. For eksempel ved bruk av kvantitativ suspensjons test for evaluering av bakteriedrepende aktivitet (NS-EN 13727:2012+A2:2015), virusaktivitet (NS-EN 14476:2013+A1:2015), fungicidaktivitet eller gjæringsaktivitet (NS-EN 13624:2013) eller mykobaktericid aktivitet (NS-EN 14348:2005). Man bør følge produsentens anbefalinger for mengde og virketid for å sikre riktig og effektiv bruk av produktet.

Hånddesinfeksjon 6-trinns prosedyre/metode

Bakgrunnsinformasjon                                                                                                                                                          
Smitteoverføring via hender forekommer ofte både i og utenfor helseinstitusjoner. God håndhygiene er av stor betydning for å hindre smitteoverføring via hendene og på den måten forebygge infeksjoner. Formålet med håndhygiene er å fjerne/eliminere sykdomsfremkallende mikroorganismer fra hendene. Dette oppnås med håndvask eller hånddesinfeksjon. Håndpleie og hanskebruk inngår også som en del av profesjonell håndhygiene.

Hånddesinfeksjon skal ikke brukes ved norovirus (alkoholer har dårlig effekt på ikke membrankledde virus - non enveloped), og ved Clostridioides difficile (alkoholer har liten/ingen effekt på bakteriesporer).

Når håndvask og hånddesinfeksjon utføres korrekt, regnes de vanligvis som likeverdige metoder. Likevel anbefales desinfeksjon som første valg når hendene er synlig rene. Når hendene ikke er synlig rene, skal alltid håndvask med såpe og vann utføres. Man er ikke avhengig av en servant i nærheten, og kan dermed spare noen tid, spesielt der det er behov for å utføre håndhygiene hyppig. Det er viktig å understreke at man normalt enten vasker eller desinfiserer hendene.
Desinfeksjon eliminerer dessuten bakteriene noe mer effektivt enn håndvask. Det er viktig å understreke at man normalt enten vasker eller desinfiserer hendene for å fjerne midlertidig forurensning.

1. Midlertidige (transiente) flora og fysiologiske permanent flora                                                                                                      
Mikroorganismene som befinner seg på hendene kan grovt sett deles i to hovedgrupper:

• Den midlertidige forurensningen
• Den permanente mikrobefloraen

Den midlertidige floraen kan inneholde patogene bakterier som kan kolonisere huden, men disse overlever vanligvis ikke særlig lenge. Denne midlertidige floraen kan imidlertid være årsak til spredning av patogene bakterier i sykehus. I motsetning til den permanente floraen kan midlertidige fjernes forholdsvis lett mekanisk med håndvask eller elimineres ved hånddesinfeksjon.

Den midlertidige forurensningen er mikroorganismene som avsettes på hendene ved berøring av gjenstander, via andre personer eller ved forurensning med dråper fra en som hoster/nyser. Disse mikroorganismene kan bli værende på huden fra noen minutter til mange timer, men vil sjelden bli permanent.

Den midlertidige forurensningen kan bestå av både bakterier, virus, sopp og andre mikroorganismer, og forurenser normalt bare på hudens ytre lag. Disse mikroorganismene kan være sykdomsfremkallende (patogene), men gir likevel sjelden infeksjon i huden på hender med hel hud. Faren er først og fremst at disse mikroorganismene overføres til andre steder på kroppen der infeksjonsfaren er større (munn, øyne, nese, sår) hos deg selv eller til andre personer, til utstyr, medikamenter, mat og annet.

Den fysiologisk permanente mikrobefloraen (normalfloraen) omfatter flere typer bakterier og fyller en viktig oppgave ved å motvirke kolonisering av huden med patogene mikrober. Består hovedsakelig av bakterier som befinner seg på huden over lang tid og som formerer seg der (kolonisering). Disse finnes også i de dypere lag av huden (talgkjertler, svettekjertler). Disse gir vanligvis ikke sykdom, men er tvert imot med på å beskytte huden mot mikroorganismer som kan gi hudinfeksjon. De kan imidlertid utføre en fare ved kirurgiske inngrep og andre aseptiske prosedyrer og ved håndtering av sterilt utstyr. De kan da gi opphav til alvorlige infeksjoner.

Hvis man skal redusere den permanente mikrobefloraen effektivt, er det ikke tilstrekkelig med vanlig håndvask. Hånddesinfeksjon er nødvendig, enten med et alkoholbasert desinfeksjonsmiddel eventuelt kombinert med klorheksidin, eller ved vask med et desinfiserende håndvaskemiddel ("kirurgisk håndvask" eller preoperativ hånddesinfeksjon").

Mikrobefloraen ved hudinfeksjoner og eksem
Ved hudinfeksjoner og eksem er det som regel økt antall mikroorganismer på hendene, både sykdomsfremkallende mikroorganiserm (bakterier, virus, sopp) og mikrober som tilhører normalfloraen. Det gjelder først og fremst ved lidelser på hendene (sår, eksem). Det er også vanlig at personer med hudinfeksjoner eller eksem andre steder på kroppen kan ha mer av slike mikroorganismer på hendene.

• Neglene må være korte (ikke mer enn 2 mm).
• Kunstige negler skal ikke brukes.

Ringer, armbånd og armbåndsur
Bruk av ringer, armbånd eller armbåndsur gir grobunn for mikroorganismer og hindrer derfor fullgod håndhygiene av hender og håndledd. Personer med ringer har flere bakterier på hendene enn personer uten ringer, både før og etter håndhygiene.

3.Fjerning av midlertidig forurensning på hendene
Håndvask                                                                                                                                                                                                            
Håndvask med såpe og vann har god effekt ved midlertidig forurensning av hendene.
Vanlig såpe har minimal antimikrobiell effekt, men ved håndvask fjernes mange mikroorganismer ved mekanisk friksjon.
Reduksjonen av mikrobetallet øker med varigheten av vaskingen med opp til ca. 1 minutt.
Vask med såpe og vann utover ca. 1 minutt har liten tilleggseffekt.
Vanligvis regnes vask i minst 40-60 sekunder med såpe og vann som tilstrekkelig for å fjerne midlertidig forurensning fra hendene, men ved svært uttalt forurensning må denne tiden forlenges.

Korrekt utført håndvask fjerner ved mekanisk friksjon 99,90 % av den transiente floraen i løpet av 40-60 sekunder.

Det vil si at ved 20-30 sekunder hånddesinfeksjon reduseres mikrobefloraen på hendene med 1 log - log₁ – mer enn 40-60 sekunder med håndvask. 1 log reduksjon gir 10x reduksjon.

Hånddesinfeksjon
Ved bruk av desinfeksjonssprit får man både et raskere og mer uttalt bakteriedrap. Spritdesinfeksjon er derfor et attraktivt alternativ i praksis. Spritdesinfeksjon kan også ofte være mer skånsom for hendene fordi hånd­desinfeksjonsmidler inneholder mykningsmiddel ("smøremiddel" - f.eks. glycerol/glycerin, alkyl lactat o.a.). I spesielle situasjoner kan det være aktuelt å benytte en kombinasjon av sprit og klorheksidin, slik som ved kirurgisk hånddesinfeksjon. Klorheksidin vil da bli værende på huden etter at spriten er fordampet og bidra til en mer langvarig effekt.

4. Reduksjon av permanente bakteriefloraen på hendene                                                                                          
Håndvask har liten innflytelse på den permanente bakteriefloraen på hendene. Skal man derfor redusere mengden av permanente hudbakterier må det utføres desinfeksjon. De vanligst benyttede midlene til kirurgisk hånddesinfeksjon i Norge er klorheksidin og alkohol (etanol, isopropanol), eventuelt i kombinasjon. Ved kirurgisk håndvask (med vann) brukes klorheksidin i en konsentrasjon på 4 % (klorhexidinglukonat 4 %). Når klorheksidin brukes alene uten vann, er konsentrasjonen vanligvis 0,5 %. Samme konsentrasjon brukes ved kombinasjon med sprit (etanol 70 %, isopropanol 60 %, eventuelt kombinasjoner av etanol og isopropanol). Isopropanol har litt bedre antibakteriell effekt enn etanol, mens etanol virker litt bedre på en del virus.

• Alkoholbasert hånddesinfeksjon benyttes når hendene ikker er synlig forurenset, unntatt ved infeksjon m ed norovirus og Clostridioides difficile.
• Håndvask med vann og såpe benyttes når hendene er synlig tilsølte, og alltid ved infeksjon med norovirus og
  Clostridioides difficile.
• Etter toalettbesøk skal det alltid benyttes håndvask.

6. Indikasjoner                                                                                                                                                                         
Målsettingen med håndhygiene og valg av metode er avhengig av hvilke arbeidsoppgaver som har vært eller skal utføres. Enkelt sagt kan man si at man vasker eller desinfiserer hendene ”inn i” en ren prosedyre og ”ut av” en uren prosedyre.

Rangering av berøringer etter renhetsgrad                                                                                                                                                   
1-7 regnes som rene aktiviteter, 8 – 16 som urene aktiviteter.

Rene aktiviteter

1. Sterilt eller autoklavert utstyr/materiale.
2. Desinfisert utstyr.
3. Grundig rengjort utstyr.
4. Gjenstander som ikke nødvendigvis er rengjort, men ikke er i kontakt med pasienter (f.eks. papirer).
5. Gjenstander som sjelden er i kontakt med pasienter eller som normalt ikke blir forurenset (f.eks. pasient­møbler).
6. Gjenstander som har nær kontakt med pasienter, men som ikke er kjent forurenset med smitteførende materiale (f.eks. pasienttøy, sengetøy, servise, bestikk og sengehester).
7. Minimal og kortvarig kontakt med pasienter (f.eks. å håndhilse, telling av puls).

Urene aktiviteter

8. Gjenstander som er i kontakt med pasientsekreter, biologisk materiale.
9. Pasientsekreter eller munn, nese, genital eller analområde etc.
10. Gjenstander som er forurenset av urin.
11. Urin.
12. Gjenstander som er forurenset med avføring.
13. Avføring.
14. Gjenstander som er forurenset av sekreter eller ekskreter fra infiserte områder.
15. Sekreter eller ekskreter fra infiserte områder.
16. Infiserte områder hos pasient (f.eks. sår, trakeostomi).

Hånddesinfeksjon/håndvask skal alltid utføres etter urene aktiviteter som f.eks. etter kontakt med biologisk materiale (blod, kroppsvæsker, sekreter) og forurensede gjenstander, også når det er brukt hansker. Håndhygiene skal utføres med én gang hansker er tatt av, mellom kontakter med pasienter og ellers når det er nødvendig for å hindre overføring av mikroorganismer mellom pasienter. Det kan være nødvendig å utføre håndhygiene mellom forskjellige prosedyrer på samme pasient for å hindre krysskontaminering.

I det følgende er det gitt en del eksempler på når håndhygiene er nødvendig, inndelt etter hvorvidt håndhygiene bør skje før arbeidet starter, både før og etter arbeidsoperasjonen, etter arbeidet er utført samt mellom pasienter.

7. Eksempler på før- situasjoner                                                                                                                                         
Hånddesinfeksjon/håndvask skal i slike tilfeller utføres for å unngå overføring av mikroorganismer til pasient eller utstyr.

• Kontakt med pasienter med økt infeksjonsmottagelighet, slik som pasienter med alvorlige immun­defekter og nyfødte.
• Håndtering av sterilt utstyr.
• Håndtering av desinfisert utstyr.
• Legemiddelhåndtering.
• Tilberedning/håndtering av mat.
• Injeksjoner.
• Blodprøvetaking.

• Gynekologiske undersøkelser.
• Munnstell.
• Suging av intuberte pasienter.
• Endoskopiske undersøkelser.
• Berøring og stell av sår.

• Innleggelse/stell av perifere venekatetre/kanyler.
• Innleggelse/stell av urinveiskateter.
• Punksjoner (spinal-/sternalpunksjon).
• Innleggelse/stell av sentrale venekatetre.

* Ved prosedyrer som inkluderer bruk av sterile hansker anbefales det hånddesinfeksjon

9. Eksempler på etter- situasjoner 
Håndvask/hånddesinfeksjon etter disse situasjonene er nødvendig på grunn av mulig mikro­biell forurensning av hendene under arbeidet.

• Kontakt med/søl av blod eller kroppsvæsker i forbindelse med håndtering av instrumenter, utstyr og inventar - f.eks. ved rydding og rengjøring.
• Kontakt med pasienter som har en infeksjonssykdom eller som er kolonisert med mikro­organismer som er av særlig klinisk eller epidemiologisk betydning (f. eks. alle isolerte pasienter og ved forekomst av multiresistente bakterier).
• Tømming av urinflasker, bekken, pussbekken, o.l.
• Undersøkelser av ytre genitalia og anus/rectum.

10. Mellom pasienter                                                                                                                                                            
Håndhygiene skal alltid utføres mellom pasienter.

11. Hansker Se også: Medisinske engangshansker - Krav og bruk
Bruk av engangshansker er en viktig del av profesjonell håndhygiene for å beskytte hendene mot forurensning og for å hindre at hendene blir kolonisert med patogene mikroorganismer. Hansker skal brukes der man kan komme i direkte berøring med blod, kroppsvæsker, puss, sekreter, ekskreter, hud som ikke er intakt og forurensede gjenstander og for øvrig i følge retningslinjene for de enkelte isoleringsregimer. Perso­nale med sår eller eksem på hendene bør være ekstra påpasse­lige med å bruke hansker.

Valg av hansker
Hansker av lateks eller nitril er tettere enn hansker av vinyl.
Til arbeidsoppgaver med risiko for uttalt forurensning og ved mye fuktighet og ved langvarige prosedyrer bør det derfor benyttes lateks/nitril. Uansett må man være oppmerksom på at ingen hansker er helt sikre mot forurensning av hendene da det kan være mikroskopiske hull.

• Bruk av hansker skal knyttes til konkrete arbeidsoppgaver der man kan forvente at hendene blir forurenset.
• Rene prosedyrer skal utføres før urene.
• Hvis hanskene under bruk blir forurenset med infisert materiale, skal de skiftes. 
• Skift også hansker mellom arbeidsoppgaver hvis hanskene har kommet i berøring med områder med høy konsentrasjon av mikroorganismer og man etterpå skal gå over til en renere prosedyre.
• Fjern hanskene umiddelbart etter avsluttet arbeidsoppgave, utfør håndhygiene.
• Hanskene må tas av på en slik måte at man unngår å forurense hender og/eller håndledd.
• Brukte hansker kastes umiddelbart.
• Feil bruk av hansker kan virke mot sin hensikt og øke smittefaren.
• Hansker skal ikke vaskes.
• Håndhygiene skal alltid utføres etter bruk av hansker.

12. Håndpleie     
Hud som er skadet med sprekker og eksem gir god grobunn for bakterier. Forebygging av tørr hud, sprekker og eksem er derfor en viktig del av håndhygienen. Dette er spesielt viktig i vinterhalvåret, når risikoen for slike hudproblemer er størst pga. tørrere luft og kaldere uteklima.

Referanser

• FHI - Håndhygeneveilederen.
• IFIC Basic Concepts of Infection Control - 3rd edition, Chapter 10 Hand Hygiene 2016.
• WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care - "First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care". World Health Organization 2009.
• Hand Hygiene in Health-Care Settings, CDC.
• NS-EN 1499:2013 - Kjemiske desinfeksjonsmidler og antiseptika - Hygienisk håndvask - Prøvingsmedtode og krav
  (fase 2/trinn 2).
• NS-EN 1500:2013 - Kjemiske desinfeksjonsmidler og antiseptika - Hygienisk hånddesinfeksjon - Prøvingsmetoder og krav
  (fase 2/trinn 2).