Infeksjonskontroll - Smittevern ved Ebola hemoragisk feber

Smittevern ved ebolavirussykdom EVD
Klinikk
Smitte
Overlevelse utenfor kroppen
Følsomhet for varme og kjemisk desifeksjonsmidler
Varme
Kjemisk desinfeksjon
Risikovurdering ut fra eksponering Eksponering

Smittevern ved EDV i sykehus
Mottak av pasient
Enerom
Personlig beskyttelsesutstyr
Håndhygiene
Ved mistanke om EVD hos allerede inneliggende pasient
Medisinsk utstyr
Forebygging av stikkskader
Aerosolgenererende prosedyrer
Dekontaminering av utstyr og indre miljø
Laboratorieprøver
Tekstiler
Avfall
Avløpsvann
Varighet av smitteverntiltak
Oppfølging av potensielt eksponerte medpasienter
Overvåking av helsepersonell som er potensielt eksponert for smitte
Besøkende

Smittevern ved ebolavirussykdom (EVD)
Ebolavirus tilhører virusfamilien Filoviridae som forårsaker alvorlig hemorragisk feber hos mennesker og non-humane primater. Så langt er det bare påvist to medlemmer av denne virusfamlien: Marburgvirus og Ebolavirus.
Det er identifisert 5 arter av Ebolavirus:

Tai Forest (tidligere Ivory Coast) (TAFV)
Sudan (SUDV)
Zaire (EBOV)
Reston (RESTV)
Bundibugyo (BDBV)

Det finnes ingen vaksine mot Ebolavirus, og ingen effektiv behandling. Dødeligheten er 50 – 90 %. Ebola Reston er den eneste virusarten som ikke forårsaker alvorlig sykdom hos mennesker, men det kan være dødelig hos aper, og det er nylig påvist hos infisert svin i Sørøst-Asia.

Klinikk
Ebolavirussykdom (Ebola virus disease, EVD)er en alvorlig, akutt sykdom som oftest starter med feber, uttalt svakhet, muskelsmerter, hodepine og sår hals. Dette etterfølges av oppkast, diaré, utslett, nyre- og leversvikt, og i noen tilfeller indre og ytre blødninger. Laboratoriefunn inkluderer lavt antall hvite blodlegemer og blodplater, og forhøyede leverenzymer.

Inkubasjonstiden varierer mellom 2 og 21 dager, oftest 8 – 10 dager.
Pasienten er smittsom så lenge blod og sekreter inneholder virus. Ebolavirus har vært isolert fra sæd 61 dager etter sykdomsdebut hos en mann som ble smittet i et laboratorium, og smitteoverføring via sæd er dokumentert 7 uker etter klinisk EVD.

Smitte
Ebolavirusinfeksjon er en zoonose, det vil si at den smitter til mennesker fra dyr. I Afrika er det dokumentert smitte til mennesker ved håndtering av infiserte sjimpanser, gorillaer, flaggermus, aper, skogsantiloper og hulepinnsvin som er funnet syke eller døde i regnskogen. Nyere data tyder på at flaggermus (Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti og Myonycteris torquata) er naturlig vert for Ebolavirus. Det er ikke klart hvordan smitten fra dyr til mennesker skjer.

Sykdommen smitter ikke fra personer uten symptomer. Når et menneske blir sykt, skjer videre smitte fra person til person. Smitten skjer primært ved nærkontakt med en pasient, med kroppsvæsker fra en syk person, eller ved håndtering av lik. Kontakt med kroppsvæsker, gjenbruk av sprøyter eller spisser, eller kontakt med annet medisinsk utstyr har vært en viktig smittemåte ved spredning i sykehus. Det har vært observert smitte via aerosoler i laboratorier, men luftbåren smitte mellom mennesker har ikke vært sikkert dokumentert.

Pasientene kan ha et høyt antall viruspartikler i blodet. Det er påvist mer enn 1 million viruspartikler per ml blod hos mennesker. Smittedosen er antatt å være liten.

Overlevelse utenfor kroppen
I sollys kan Ebolavirus overleve utenfor kroppen i noen timer (90 % inaktivering skjer i løpet av 20 – 100 minutter). I mørke kan viruset overleve i noen dager (90 % inaktivering på 36 timer og 99,99 % inaktivering på 6 dager ved romtemperatur). Viruset overlever frysing.

Følsomhet for varme og kjemiske desinfeksjonsmidler

Varme
Oppvarming til 60^oC i 1 time er dokumentert å inaktivere Ebolavirus i serum. Det er ikke publisert studier av maskinell varmedesinfeksjon av utstyr, men vanlig varmedesinfeksjon i en validert vaskedekontaminator ved 85^oC i minst 3,5 minutter eller 90 ^oC i minst ett minutt (A_o 600) anses tilstekkelig for å inaktivere Ebolavirus. Siden Ebolavirus ikke skal slippes ut i avløp, og forskylling i vaskedekontaminatorer skjer før varmedesinfeksjon, må avløpsvannet samles opp for varmedesinfeksjon. Alternativt må utstyr desinfiseres kjemisk før det vaskes i vaskedekontaminator.

Kjemisk desinfeksjon
Ebolavirus er et membrankledd virus, og membrankledde virus er vanligvis følsomme for de vanlige desinfeksjonsmidlene som benyttes til teknisk desinfeksjon. Pereddiksyre, hypokloritt, fenoler, formaldehyd, og andre midler har effekt. Vanlige desinfeksjonsmidler som Perasafe, Virkon og Kloramin kan brukes. Det er også følsomt for sprit, men som vanlig kan sprit bare benyttes til desinfeksjon av flater og gjenstander som ikke er synlig tilsølt. Sprit kan også brukes til hånddesinfeksjon når hendene ikke er synlig tilsølte.

Risikovurdering ut fra eksponering
I henhold til retningslinjer fra Nasjonalt folkehelseinstitutt graderes risiko etter eksponering i 3 kategorier, meget lav, lav og høy (se http://www.fhi.no/tema/ebola/raad-til-helsepersonell).

Eksponering	Risiko for smitte
Ingen kjent kontakt med mistenkt eller bekreftet syke med EVD	Meget lav
Tilfeldig kontakt med oppegående, febril EVD-pasient (eksempel: sitte i samme venterom, under offentlig transport, resepsjonistarbeid) Nær kontakt med en febril, oppegående EVD-pasient (eksempel: medisinsk undersøkelse, måle temperatur og blodtrykk) Direkte, ubeskyttet kontakt med flaggermus eller aper (primater) i berørte områder.	Lav Helsepersonell som har arbeidet med EVD under organiserte forhold og benyttet adekvaat beskyttelsesutstyr, vil normalt bli vurdert under lav risiko for smitte
Nærkontakt uten tilstrekkelig/adekvat beskyttelsesutstyr (inkludert øyebeskyttelse) med en EVD pasient som kaster opp, hoster, har blødninger eller diaré Nålestikk, hud- eller slimhinneeksponering med blod, kroppsvæsker, vev eller prøvemateriale fra EVD-pasienter Deltakelse i begravelsesriter eller annen direkte kontakt med avdød i berørte områder, uten tilstrekkelig beskyttelsesutstyr	Høy

Smittevern ved EVD i sykehus

Isolering av pasienter, bruk av beskyttelsesutstyr, forebygging av stikkskader og dekontaminering av utstyr er de sentrale elementene ved forebygging av smitte i sykehus. Trolig er det tilstrekkelig med forholdsregler mot kontakt- og dråpesmitte, men på grunn av sykdommens alvorlighetsgrad, anbefales det å bruke smittevernrutiner som ved luftsmitte. Ved Oslo universitetssykehus skal pasientene primært innlegges ved isolatposten for høyrisikosmitte ved Infeksjonsmedisinsk avdeling, Ullevål.

Tiltak	Anbefaling	Kommentar
Mottak av pasient	Varslet pasient tas direkte imot ved isolatposten for høyrisikosmitte. I tilfeller der det oppstår uventet mistanke hos pasient i akuttmottaket eller hos allerede innlagt eller poliklinisk pasient, skal pasienten plasseres i et eget rom og undersøkes snarest mulig av spesialist i infeksjonsmedisin.
Enerom	Luftsmitteisolat med sluse og eget bad/WC med dekontaminator.	Det bør føres en logg over alle personer som går inn i rommet.
Personlig beskyttelsesutstyr	Alle som går inn i rommet må som minimum bruke: Hansker Smittefrakk Hette/hårbeskyttelse Åndedrettsvern (FFP3) Øyebeskyttelse (visir som dekker hele ansiktet eller tettsittende briller) Ved uttalt blødning, oppkast, diaré eller spredning av andre kroppsvæsker: Hel kjeledress Doble hansker Hårbeskyttelse Rombundne sko/støvler	Når rommet forlates, må beskyttelsesutstyret tas forsiktig av i følgende rekkefølge, uten å kontaminere bekledningen under, egen hud, øyne eller slimhinner: Hansker Smittefrakk/kjeledress Håndhygiene Hette/hårbeskyttelse Visir/briller Håndhygiene Åndedrettsvern* Håndhygiene Alt engangs beskyttelsesutstyr kastes som smitteavfall.
Håndhygiene	Hyppig håndhygiene er viktig. Det skal utføres håndhygiene før og etter: Enhver pasientkontakt Kontakt med potensielt infeksiøst materiale uten hansker. Det tas på eller av personlig beskyttelsesutstyr, inkludert hansker.	Håndhygiene kan utføres med håndvask med såpe og vann eller med alkoholbasert hånddesinfeksjon. Hvis hendene er synlig tilsølte, skal det brukes såpe og vann, ikke alkohol.
Ved mistanke om EVD hos allerede inneliggende pasient	Personell som allerede har hatt kontakt med pasienten påfører seg personlig beskyttelsesutstyr inntil de kan få avløsning. Etter avløsning og avtaking av beskyttelsesutstyr, kastes brukt uniform som smitteavfall.	Se også nedenfor om oppfølging av potensielt eksponert medpasient.
Medisinsk utstyr	Det skal fortrinnsvis benyttes engangsutstyr når det er mulig. Flergangsutstyr skal oppbevares i rommet så lenge isoleringen pågår, så langt det er mulig. Flergangsutstyr dekontamineres etter hver gangs bruk, fortrinnsvis ved varmedesinfeksjon i dekontaminator, alternativt ved kjemisk desinfeksjon med Perasafe 1,62 % i 10 minutter eller Kloramin 1,25 % i 30 minutter hvis varmedesinfeksjon ikke er mulig. Alt flergangsutstyr skal dekontamineres før det tas ut av rommet.	Flergangsutstyr tildekkes hvis mulig. Hvis det ikke finnes et system for varmebehandling av avløpsvann, må utstyr desinfiseres kjemisk før det behandles i vaskedekontaminator.
Forebygging av stikkskader	Begrens bruken av kanyler og annet stikkende/skjærende utstyr så mye som mulig. Blodprøvetaking og laboratorietester bør begrenses til det som er absolutt nødvendig for essensiell diagnostikk og behandling. Det skal brukes kanyler med beskyttelsesmekanisme mot stikkskader. Alle stikkende/skjærende gjenstander må behandles med ytterste forsiktighet og kastes i forseglede kanylebokser.
Aerosolgenererende prosedyrer	Unngå aerosolgenererende prosedyrer (AGP) så langt det er mulig. Bruk en kombinasjon av tiltak for å redusere eksponering for aerosoler dersom det er nødvendig å utføre AGP. Besøkende skal ikke være til stede i rommet når det utføres AGP. Begrens antall helsearbeidere til det som er absolutt nødvendig for å gjennomføre AGP. Gjennomfør prosedyren i et luftsmitteisolat. Dørene skal holdes lukket under prosedyren og minst 10 minutter etter at prosedyren er avsluttet. Personell som utfører prosedyren skal bruke hansker, hel kjeledress, åndedrettsvern og tettsittende briller eller visir som dekker hele ansiktet. Engangs beskyttelsesutstyr kastes når prosedyren er avsluttet. Flergangs beskyttelsesutstyr håndteres etter egne rutiner. Etter prosedyren skal flater og utstyr i rommet desinfiseres, se nedenfor.	Prosedyrer som regnes som aerosolgenererende er blant annet BiPAP, bronkoskopi, intubering og ekstubering, åpen suging i luftveier og induksjon av sputum.
Dekontaminering av utstyr og indre miljø	Omhyggelig rengjøring og desinfeksjon og sikker håndtering av potensielt kontaminerte gjenstander er essensielt. Blod, svette, oppkast, avføring og andre kroppsvæsker kan være smitteførende. Personell som utfører rengjøring og desinfeksjon skal benytte personlig beskyttelsesutstyr som beskrevet ovenfor. Alt flergangsutstyr desinfiseres med varme eller kjemisk desinfeksjonsmiddel.	Kjemisk desinfeksjon utføres med PeraSafe, virketid 10 minutter. Utstyr som skal behandles i vaskedekontaminator skal desinfiseres kjemisk før det dekontamineres i maskin.
Laboratorieprøver	Laboratorieprøver som tas ut av et isolat, skal desinfiseres utvendig med Perasafe i 10 minutter, og deretter dobbeltemballeres. Transporten skal foregå manuelt, ikke i rørpost. Laboratorieanalyser må utføres i et laboratorium med minimum inneslutningsnivå 3 og i et sikkerhetskabinett klasse 2.
Tekstiler	Tekstiler kastes som smitteavfall. Dobbeltemballeres før transport.
Avfall	Alt avffall skal håndteres som smitteavfall. Dobbeltemalleres før transport.	Se prosedyrer for håndtering av smitteavfall.
Avløpsvann	Avløpsvann skal desinfiseres, fortrinnsvis ved varmebehandling ved minst 80^oC i minst 5 minutter. Dersom det ikke er tilrettelagt for varmebehandling av avløpsvann, må avføring, urin og andre kroppsvæsker samles opp i engangsbeholdere og håndteres som smitteavfall. Håndvask og pasientens personlige hygiene gjennomføres med engangskluter som kastes som smitteavfall. Avløpsvann fra vaskedekontaminatorer kan gå i avløp, men utstyret må da desinfiseres med kjemisk desinfeksjonsmiddel før det behandles i maskinen.	Arbeidsplassforskriften krever at avløpsvann desinfiseres.
Varighet av smitteverntiltak	Varigheten av smitteverntiltakene avgjøres i hvert enkelt tilfelle. Pasienten er smitteførende så lenge virus kan påvises i blod og kroppsvæsker.	Faktorer som må vurderes er symptomer på infeksjon, tidspunktet symptomene går tilbake, andre tilstander som krever spesifikke smitteverntiltak (f. eks. C. difficile, tuberkulose).
Oppfølging av potensielt eksponerte medpasienter	Hvis mistanke om EVD først skjer etter innleggelse, må medpasienter følges opp og vurderes medisinsk: Temperaturmåling 2 ganger daglig i 21 dager etter siste eksponering. Daglig evaluering av infeksjonsmedisinsk ekspertise. Det er ønskelig at disse pasientene har enerom så lenge de er innlagt, men isolering er ikke nødvendig så lenge de er symptomfrie. Personalet anvender basale smittevernrutiner, ekstra beskyttelsesutstyr er ikke nødvendig så lenge pasientene er asymptomatiske.	Pasientene kan følges opp poliklinisk.
Overvåking av helsepersonell som er potensielt eksponert for smitte	Alt personell, inkludert eventuelle vikarer, skal være informert om retningslinjene for oppfølging: Personer som har vært utsatt for stikkskade eller blitt eksponert for blod, kroppsvæske, sekret eller ekskret på hud eller slimhinner fra en pasient med mistenkt Ebola skal: Avslutte arbeidet snarest mulig og vaske det affiserte hudområdet med vann og såpe. Slimhinner, for eksempel øyet, skal skylles med rikelige mengder øyeskyllevæske Meld straks fra til overordnet og Arbeidsmiljøavdelingen for oppfølging mot blodsmitte Helsepersonell som utvikler plutselig feber, intens muskelsvakket eller muskelsmerter, oppkast, diaré, eller tegn på blødning etter ubeskyttet eksponering skal: Ikke møte på arbeid, eventuelt avslutte arbeidet umiddelbart Gi beskjed til overordnet Kontakte lege snarest mulig for vurdering og behandling Asymptomatisk helsepersonell som har hatt en ubeskyttet eksponering for en pasient med Ebola skal: Følges opp og evalueres medisinsk med blant annet temperaturmåling 2 ganger daglig i 21 dager etter siste eksponering Kan fortsette å arbeide så lenge det gjennomføres 2 daglige kontroller av temperatur og er under tilsyn av infeksjonsmedisinsk ekspertise	Med ubeskyttet eksponering menes kontakt med pasienten eller direkte kontakt med blod eller kroppsvæsker uten bruk av anbefalt beskyttelsesutstyr.
Besøkende	Besøk skal som hovedregel unngås Unntak kan vurderes fra tilfelle til tilfelle av hensyn til pasienten Det må etableres prosedyrer for overvåking av besøk og opplæring av besøkende Besøk må planlegges og kontrolleres for å ivareta: Screening på Ebola (feber og andre symptomer) ved ankomst til sykehuset Evaluering av risikoen for de besøkende og deres evne til å etterleve forholdsregler mot smitte Instruksjon om håndhygiene, om begrensning i berøring av flater og gjenstander og bruk av personlig verneutstyr Besøk skal begrenses til pasientrommet og nærliggende venteareal. Besøkende skal forlate sykehuset umiddelbart etter besøket, og ikke besøke andre pasienter.	Besøkende som har vært i kontakt med pasienten før og under sykehusoppholdet kan være en potensiell smittekilde for andre pasienter, besøkende og ansatte.

Smittevern ved Ebola hemoragisk feber

Regionalt kompetansesenter for smittevern Helse Sør-Øst